Βιοψία Προστάτη

Η βιοψία προστάτη είναι μία διαγνωστική χειρουργική πράξη κατά την οποία λαμβάνονται ιστοτεμάχια προστάτη αδένα, τα οποία και εξετάζονται ιστοπαθολογικά για την ύπαρξη καρκίνου. Η βιοψία αποτελεί μέχρι σήμερα το μοναδικό τρόπο οριστικής διάγνωσης του καρκίνου του προστάτη. Η παράλειψη της βιοψίας προστάτη ενδείκνυται αυστηρά και μόνο σε υπερήλικα ή ιδιαίτερα ευπαθή άτομα με ισχυρή υπόνοια καρκίνου προστάτη ή στα πλαίσια κλινικών μελετών.

Ενδείξεις βιοψίας προστάτη

 

Αρχική διάγνωση καρκίνου του προστάτη

Η κύρια ένδειξη βιοψίας προστάτη είναι η διάγνωση καρκίνου του προστάτη σε άνδρες με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης της νόσου. Η εκτίμηση ρίσκου γίνεται με υπολογιστικά εργαλεία (risk calculators) που λαμβάνουν υπόψη διάφορα κλινικά, εργαστηριακά και απεικονιστικά στοιχεία. Υπάρχουν απλά εργαλεία, που μπορεί να χρησιμοποιηθούν από το ευρύ κοινό, αλλά και ειδικά εργαλεία, που προορίζονται για ιατρική χρήση. Ένα από τα πιο σύγχρονα ειδικά εργαλεία είναι το Urologist Risk Calculator, το οποίο προτείνεται από την Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία (EAU) και βασίστηκε στα δεδομένα της μελέτης ERSSPC (European Randomized Study for Screening of Prostate Cancer). Το εργαλείο αυτό υπολογίζει την πιθανότητα ύπαρξης καρκίνου του προστάτη και το βαθμό ιστολογικής διαφοροποίησης συνδυάζοντας κλινικές πληροφορίες, τιμές PSA και ευρήματα πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας προστάτη (μέγεθος προστάτη, PIRADS score). Οι παράμετροι που λαμβάνει υπόψη και τα αντίστοιχα στοιχεία υψηλού ρίσκου έχουν ως εξής:

• Ηλικία: άνω των 60 ετών
• Οικογενειακό ιστορικό: πάνω από 3 πρώτου βαθμού άρρενες συγγενείς (α’ βαθμού) με καρκίνο του προστάτη ή μέλος της μαύρης φυλής.
• Δακτυλική εξέταση από το ορθό: ανώμαλος προστάτης με ψηλαφητή σκληρία, ασυμμετρία ή ύποπτη ανωμαλία του περιγράμματός του.
• Μέγεθος προστάτη (μέτρηση με υπέρηχο ή MRI): υψηλή αναλογία PSA ανά μονάδα όγκου προστάτη (πυκνότητα PSA) ≥ 0,15 ng/mL ανά cc ιστού
• Πολυπαραμετρική MRI: βαθμολογία PIRADS ≥ 3

Αν μετά από μια αρνητική βιοψία προστάτη, η εκτίμηση ρίσκου ενός ασθενή συνεχίζει να επιδεινώνεται, αυτός πρέπει οπωσδήποτε να υποβάλλεται σε mpMRI, εφόσον δεν το έχει ήδη κάνει (άλλως την επαναλαμβάνει). Ο Ουρολόγος μπορεί να αποφασίσει επανάληψη της βιοψίας προστάτη, προτείνοντας μάλιστα την τεχνική fusion που αναλύεται παρακάτω. Οι ενδείξεις επαναληπτικής βιοψίας σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες είναι:

• συνεχιζόμενη αύξηση του PSA
• PIRADS score > 3 στην mpMRI
• ύποπτη δακτυλική εξέταση (κίνδυνος καρκίνου 5-30%)
• προ-καρκινικά ευρήματα στην αρχική ιστολογική (δηλ. ενδοπορική νεοπλασία), που σημαίνει 90% κίνδυνο ανάπτυξης υψηλόβαθμου καρκίνου

Η ανάγκη επαναληπτικής βιοψίας ισχύει ιδιαίτερα για ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μια απλή, διορθική βιοψία λίγων ιστοτεμαχίων (<8). Μια τέτοια βιοψία δεν καλύπτει επαρκώς μεγάλους προστάτες και είναι μη στοχευμένη (τυφλή), οπότε υπάρχει υψηλή πιθανότητα (έως και 35%) να μην εντοπίσει τις καρκινικές εστίες και να δώσει ένα ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα. Στις περιπτώσεις επαναβιοψίας συνιστάται ισχυρά η περινεϊκή βιοψία κορεσμού (saturation biopsy) όπου γίνεται λήψη πάνω από 20 ιστοτεμαχίων. Μελέτες έδειξαν ότι με την τεχνική αυτή διαγιγνώσκονται κατά 38% περισσότεροι καρκίνοι.

Ενεργός παρακολούθηση καρκίνου του προστάτη

Μια ακόμη ένδειξη βιοψίας προστάτη είναι η ενεργός παρακολούθηση ασθενών που έχουν διαγνωστεί με καρκίνο του προστάτη (active surveillance). Οι ασθενείς αυτοί έχουν υποβληθεί σε βιοψία, που έδειξε καρκίνο χαμηλού ρίσκου, και έχουν προσδόκιμο επιβίωσης μεγαλύτερο από 10 έτη. Σύμφωνα με τα κριτήρια EAU για να θεωρηθεί ένας καρκίνος του προστάτη ως χαμηλού ρίσκου πρέπει να έχουμε:

• PSA < 10 ng/mL
• Βαθμολογία Gleason < 7 (στάδιο ISUP 1)
• Όγκος μη ψηλαφητός στη δακτυλική εξέταση ή περιορισμένος στον ένα λοβό (cT1- Τ2a)

Οι ασθενείς που έχουν επιλέξει την ενεργό παρακολούθηση έναντι της θεραπείας είναι απαραίτητο να συμμορφώνονται σε ένα προκαθορισμένο πρωτόκολλο παρακολούθησης.  Το πρωτόκολλο αυτό υπαγορεύει μεταξύ άλλων ότι πρέπει να υποβάλλονται τακτικά σε δακτυλική εξέταση, προσδιορισμό PSA, καθώς επίσης επιλεκτικά σε mpMRI και νέα βιοψία προστάτη. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί μελλοντικά να χρειαστεί να υποβληθούν σε θεραπεία, εφόσον υπάρχει αλλαγή του σταδίου, της έκτασης και της διαφοροποίησης της νόσου ή εφόσον ο ασθενής αλλάξει την αρχική επιλογή του.

Πως γίνεται η βιοψία προστάτη;

Η βιοψία του προστάτη μπορεί να εκτελεστεί είτε από το ορθό (διορθική), είτε από το περίνεο (περινεϊκή). Για την λήψη των ιστοτεμαχίων σε κάθε περίπτωση χρησιμοποιείται ειδική βελόνη βιοψίας tru-cut 18G. Η βελόνη είτε οπλίζεται σε πιστόλι βιοψίας πολλαπλών χρήσεων, είτε είναι ενωματωμένη σε αυτόματο πιστόλι βιοψίας μιας χρήσης. Το μήκος των λαμβανόμενων ιστοτεμαχίων συνήθως είναι 15mm.

Όλοι οι ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε βιοψία προστάτη ξεκινούν προφυλακτική αντιβιωτική αγωγή 1-2 μέρες πριν τη διαδικασία σύμφωνα με τις οδηγίες του Ουρολόγου τους. Η χορήγηση κινολονών καλό να αποφεύγεται. Η αντιβιωτική αγωγή θα συνεχιστεί και για λίγες μέρες μετά τη βιοψία. Αν λαμβάνουν αντιπηκτικά ή αντι-αιμοπεταλιακά φάρμακα θα πρέπει να τα διακόπτουν σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού τους (καρδιολόγος, παθολόγος, νευρολόγος κλπ). Αν κριθεί σκόπιμο, μπορεί να λάβουν υποκατάσταση με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους. Η επανέναρξη της αγωγής θα αποφασιστεί από τον Ουρολόγο με βάση την εξέλιξη της κλινικής τους κατάστασης. Πριν τη διορθική βιοψία συστήνεται χαμηλός υποκλυσμός για καθαρισμό του ορθού.

 

Διορθική βιοψία

Έως τη δεκαετία του ’80 η κατεύθυνση της βελόνης στα ύποπτα σημεία του προστάτη γινόταν με το δάκτυλο του Ουρολόγου. Ωστόσο, με την εξέλιξη των υπερήχων, η δακτυλική καθοδήγηση έδωσε της θέση της στην υπερηχογραφική καθοδήγηση με διορθική κεφαλή. Η ηχοβόλος κεφαλή εισάγεται στο ορθό, οπτικοποιεί τον προστάτη και έτσι υποβοηθά τον Ουρολόγο να κατευθύνει τη βελόνη μέσω ειδικού οδηγού. Ο αριθμός των ιστοτεμαχίων που θα ληφθούν αποφασίζεται ανάλογα με το μέγεθος του προστάτη. Σε προστάτες μικρότερους από 30cc χρειάζονται 8 ιστοτεμάχια, ενώ σε μεγαλύτερους προστάτες 10-12 ιστοτεμάχια. Τα ιστοτεμάχια πρέπει να λαμβάνονται κυρίως από την περιφερική ζώνη και την κορυφή του αδένα.

Για την πραγματοποίηση μιας διορθικής βιοψίας συνήθως επιλέγεται τοπική αναισθησία ή ήπια γενική αναισθησία (μέθη). H τοπική αναισθησία μπορεί να επιλεγεί όταν η βιοψία θα διενεργηθεί σε περιβάλλον ιατρείου.  Εδώ ο Ουρολόγος διηθεί με ξυλοκαΐνη την οπίσθια επιφάνεια και τη βάση του προστάτη πριν τη λήψη των ιστοτεμαχίων. Γενική αναισθησία χορηγείται σε αίθουσα χειρουργείου και είναι προτιμότερη σε αγχώδη άτομα ή άνδρες που δεν επιθυμούν να αισθανθούν απολύτως τίποτε.

Για τη διορθική βιοψία ο ασθενής τίθεται σε πλάγια κατακεκλιμένη ή γυναικολογική θέση. Πριν την έναρξη της βιοψίας, η περιπρωκτική περιοχή αποστειρώνεται, ενώ γίνεται και έγχυση ιωδιούχου ποβιδόνης μέσα στο ορθό με σύριγγα. Η κεφαλή υπερήχων καλύπτεται με προφυλακτικό γεμάτο με υπερηχογραφική γέλη και εισάγεται με άφθονη γέλη στο ορθό. Αφού προσδιοριστεί το μέγεθος του προστάτη, γίνεται η επιλογή των θέσεων από όπου θα ληφθούν τα ιστοτεμάχια. Με τη βοήθεια του οδηγού βιοψίας, ο Ουρολόγος λαμβάνει τα απαιτούμενα ιστοτεμάχια, σημειώνοντας τη θέση από την οποία τα έλαβε. Αφού ολοκληρωθεί η βιοψία ο ασθενής παρακολουθείται για 1-2 ώρες και, εφόσον έχει ουρήσει και είναι σε καλή γενική κατάσταση, επιστρέφει στο σπίτι του.

Περινεϊκή βιοψία

Σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες, η περινεϊκή βιοψία είναι προτιμότερη από τη διορθική. Οι βασικοί λόγοι είναι: α) τα πολύ χαμηλότερα ποσοστά λοιμώξεων και σηπτικών επιπλοκών, δεδομένου ότι αποφεύγεται η διέλευση της βελόνης μέσω του βακτηριοβριθούς ορθού, β) η καλύτερη δειγματοληψία όλων των ανατομικών ζωνών του προστάτη, συμπεριλαμβανομένης της κεντρικής ζώνης.

Για την περινεϊκή βιοψία ο ασθενής λαμβάνει γενική αναισθησία και η διαδικασία διενεργείται σε χώρο χειρουργείου. Η γενική αναισθησία εξασφαλίζει την ακινησία του ασθενή, ώστε να υπάρχει απόλυτη ακρίβεια στη δειγματοληψία.

Στην περινεϊκή βιοψία ο ασθενής τίθεται σε γυναικολογική θέση και γίνεται αντισηψία του δέρματος του περινέου. Πολλοί Ουρολόγοι τοποθετούν ουροκαθετήρα, ώστε η κύστη να είναι κενή και να αναγνωρίζεται ευκολότερα η ουρήθρα. Ο προστάτης οπτικοποιείται με διορθική υπερηχογραφική κεφαλή, που καλύπτεται με προφυλακτικό. Για την σταθεροποίηση της κεφαλής χρησιμοποιείται ειδικός βραχίονας που διατηρεί την κεφαλή ακίνητη, σε οριζόντια θέση, και δύναται να τη μετακινήσει με λεπτές κινήσεις εμπρός και πίσω. Για τη χωροθέτηση της βελόνης χρησιμοποιείται ένα τετράγωνο αριθμημένο πλέγμα με οπές που απέχουν μεταξύ τους 5mm (βλ. σχήμα). Το πλέγμα εφάπτεται στο δέρμα του περινέου και μένει σταθερό. Η λήψη των ιστοτεμαχίων γίνεται με βελόνη που εισάγεται στις επιλεγμένες θέσεις του πλέγματος και δια του περινέου παρακεντά τον προστάτη.

Σχήμα. Τεχνική περινεϊκής βιοψίας προστάτη

Αφού ολοκληρωθεί η βιοψία ο ασθενής παρακολουθείται για μερικές ώρες και, εφόσον έχει ουρήσει και είναι σε καλή γενική κατάσταση, επιστρέφει στο σπίτι του.

Υποβοήθηση βιοψίας με σύντηξη εικόνων US/MRI (τεχνική fusion)

Τόσο η διορθική, όσο και η περινεϊκή βιοψία μπορεί να υποβοηθηθούν με τη βοήθεια της σύντηξης (fusion) εικόνων mpMRI και διορθικού υπερήχου. Η σύντηξη των εικόνων την ώρα της βιοψίας μπορεί να γίνει με δύο τρόπους:

α) με νοητική επιπροβολή των εικόνων της μαγνητικής κατά τη διάρκεια της υπερηχογραφικά κατευθυνόμενης βιοψίας (cognitive fusion). Η μέθοδος δεν απαιτεί ειδικό εξοπλισμό, αλλά εξαρτάται απόλυτα από την τεχνική ακρίβεια και την εμπειρία του Ουρολόγου. Μελέτες έδειξαν ότι η νοητική επιπροβολή υπολείπεται σε ακρίβεια της σύντηξης εικόνων με λογισμικό.

β) με σύντηξη εικόνων σε πραγματικό χρόνο με τη βοήθεια ειδικού λογισμικού (fusion software). Ο εξοπλισμός περιλαμβάνει είτε βραχίονα, είτε γυροσκοπικό μηχανισμό, που προσαρμόζεται στην υπερηχογραφική κεφαλή, και ειδικό λογισμικό. Το λογισμικό αρχικά εγγράφει τις εικόνες της μαγνητικής τομογραφίας (registration) και καταρτίζει ένα τρισδιάστατο μοντέλο του προστάτη, πάνω στο οποίο ο Ουρολόγος επισημαίνει τους ύποπτους στόχους. Την ώρα της βιοψίας το λογισμικό επιπροβάλλει, σε πραγματικό χρόνο, πάνω στην υπερηχογραφική εικόνα τους προεπιλεγέντες στόχους και υποδεικνύει στον Ουρολόγο που πρέπει να κατευθύνει τη βελόνη του. Οι θέσεις δειγματοληψίας καταγράφονται από το σύστημα, επιτρέποντας έτσι την ανασκόπηση της βιοψίας και τη συσχέτιση των θέσεων βιοψίας με τα ιστολογικά ευρήματα.

Όπως έδειξε η μελέτη PRECISION, η χρήση της mpMRI πριν τη βιοψία και η εκτέλεση fusion βιοψίας πλεονεκτεί έναντι της απλής διορθικής βιοψίας (χωρίς χρήση mpMRI) διότι:

• Αποφεύγεται άσκοπη βιοψία προστάτη σε περίπου 1/3 των ύποπτων ανδρών (ποσοστό 28%)
• Επιτυγχάνονται κατά 11,7% υψηλότερα ποσοστά διάγνωσης κλινικά σημαντικού καρκίνου
• Διαγιγνώσκονται κατά 13% λιγότεροι «μη σημαντικοί» καρκίνοι (χαμηλού ρίσκου)
• Μειώνεται ο αριθμός των λαμβανόμενων ιστικών κυλίνδρων
• Ελαττώνεται η πιθανότητα λοιμώξεων/σήψης, πόνου και άλλων επιπλοκών

Η fusion βιοψία προστάτη μέσω ειδικού λογισμικού προϋποθέτει αφενός μεν τη διαθεσιμότητα του απαραίτητου ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού, αφετέρου δε την κατάλληλη εκπαίδευση και εμπειρία του Ουρολόγου.

Αποτελέσματα βιοψίας

Ένα θετικό ιστολογικό αποτέλεσμα της βιοψίας προστάτη συνεπάγεται με απόλυτη βεβαιότητα την ύπαρξη καρκίνου στο όργανο. Από την ιστολογική εξέταση ο Ουρολόγος μπορεί να συμπεράνει:

• Τον ιστολογικό τύπο του καρκινώματος (συνήθως αδενοκαρκίνωμα)
• Τo βαθμό της ιστολογικής διαφοροποίησης κατά Gleason
• Το συνολικό βαθμό ιστολογικής διαφοροποίησης κατά ISUP, που καθορίζει τη βιολογική συμπεριφορά (επιθετικότητα) του νεοπλάσματος
• Την αναλογία υψηλόβαθμου καρκίνου στο παρασκεύασμα
• Την έκταση του καρκινώματος σε mm ή ως ποσοστό στους ληφθέντες κυλίνδρους βιοψίας
• Την ύπαρξη δυσμενών προγνωστικών χαρακτηριστικών: εξωπροστατική επέκταση, διήθηση σπερματοδόχων κύστεων, διήθηση λεμφαγγείων, ύπαρξη ενδοπορικού καρκίνου ή διάτρητου/ηθμοειδούς ιστολογικού τύπου (cribriform pattern), περινευριδιακή διήθηση
• Την ύπαρξη καλοήθους παθολογίας όπως ινομυώδους υπερπλασίας προστάτη ή κοκκιωματώδους προστατίτιδας, ιδίως σε στοχευμένες με τεχνική fusion βιοψίες

Κάθε ασθενής οφείλει να γνωρίζει ότι ένα αρνητικό αποτέλεσμα στη βιοψία προστάτη δε σημαίνει ότι δεν υπάρχει καρκίνος στο όργανο. Αρνητική βιοψία σημαίνει ότι δεν υπάρχει καρκίνος στο βιοπτικό υλικό που λήφθηκε και εξετάστηκε. Όλοι, λοιπόν, οι ασθενείς με αρνητική βιοψία προστάτη θα πρέπει να συνεχίζουν να παρακολουθούνται σύμφωνα με τις οδηγίες του Ουρολόγου τους. Σε αρκετούς από αυτούς μπορεί να χρειαστεί επανάληψη της βιοψίας μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, ανάλογα με την εξέλιξη της κατάστασής τους.

Επιπλοκές μετά από βιοψία προστάτη

Η βιοψία προστάτη είναι μια ελάχιστα επεμβατική διαγνωστική χειρουργική πράξη που συνοδεύεται από χαμηλή νοσηρότητα και σχεδόν μηδενική θνητότητα. Πολύ σπάνια μετά τη βιοψία οι ασθενείς θα εμφανίσουν κάποια μείζονα επιπλοκή. Παρόλα αυτά οφείλουν να είναι ενήμεροι για τις πιθανές επιπλοκές και τον τρόπο αντιμετώπισής τους. Οι αναφερόμενες επιπλοκές της βιοψίας προστάτη είναι:

• Αιμοσπερμία: υποχωρεί μόνη της μετά από μερικές εβδομάδες ή μήνες
• Αιματουρία: υποχωρεί μόνη της μετά 1-2 ημέρες, σπάνια μπορεί να χρειαστεί καθετηριασμό, πλύσεις της κύστης και νοσηλεία
• Αιματοχεσία: εμφανίζεται μόνο μετά από διορθική βιοψία και υφίεται μόνη της μετά από 1-2 μέρες, πολύ σπάνια μπορεί να χρειαστεί νοσηλεία και χειρουργική αντιμετώπιση
• Εμπύρετη ουρολοίμωξη, οξεία προστατίτιδα, οξεία επιδιδυμίτιδα: είναι μικροβιακές λοιμώξεις που αντιμετωπίζονται συνήθως με ενέσιμη αντιβιωτική αγωγή και σπάνια με νοσηλεία (επί σηπτικών επιπλοκών)
• Επίσχεση ούρων: αντιμετωπίζεται με καθετηριασμό της κύστης για μερικές μέρες
• Αιμάτωμα στο περίνεο: υποχωρεί μόνο του σε 1-2 εβδομάδες
• Πόνος στο περίνεο ή την αφόδευση: υποχωρούν μόνα τους ή με ήπια φαρμακευτική υποβοήθηση μετά από μερικές μέρες

 

Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τα νεότερα δεδομένα για τη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη και τις τεχνικές εξελίξεις στη βιοψία του προστάτη μπορείτε να επικοινωνήσετε άμεσα με τον έμπειρο Χειρουργό Ουρολόγο – Ανδρολόγο Δρ. Ιωάννη Ζούμπο. Εμπιστευθείτε τη διάγνωση του προβλήματος προστάτη σας στα καλύτερα χέρια, με state of the art μεθόδους και ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό.