Στένωμα ουρήθρας

Τι είναι το στένωμα της ουρήθρας;

Η ουρήθρα είναι ένα σωληνοειδές όργανο μέσω του οποίου αποβάλλονται τα ούρα, αλλά και το σπέρμα στον άνδρα. Στους άνδρες η ουρήθρα έχει πορεία δίκην «S», μήκος περί τα 25 εκατοστά, διέρχεται μέσω του προστάτη (προστατική μοίρα), του πυελικού εδάφους (υμενώδης μοίρα) και του πέους (βολβώδης και πεϊκή μοίρα) απολήγοντας στην κορυφή της βαλάνου. Στις γυναίκες η ουρήθρα ακολουθεί ευθεία πορεία, έχει μικρότερο μήκος (γύρω στα 5 εκατοστά) και το έξω στόμιο εντοπίζεται στον πρόδομο (είσοδο) του κόλπου. Το στένωμα ουρήθρας είναι μία πάθηση κατά την οποία ο αυλός της ουρήθρας στενεύει λόγω της ανάπτυξης ουλώδους συνδετικού ιστού. Η πάθηση εμφανίζεται κυρίως σε άνδρες, ενώ στις γυναίκες είναι αρκετά σπάνια. Πρέπει να αναφερθεί ότι στενώματα αντίστοιχα με της ουρήθρας μπορεί να εμφανιστούν και στον ουρητήρα.

 

Τί προκαλεί το στένωμα της ουρήθρας;

Το στένωμα ουρήθρας μπορεί να υφίσταται εκ γενετής (συγγενές). Σε αυτές τις περιπτώσεις συνήθως συνυπάρχει με υποσπαδία, δηλαδή την έκτοπη εκβολή του έξω στομίου της ουρήθρας στην κάτω (κοιλιακή) επιφάνεια του πέους.

Στη σημερινή εποχή τα περισσότερα στενώματα ουρήθρας είναι ιατρογενή ή μετατραυματικά, ενώ κατά το απώτερο παρελθόν οφείλονταν κυρίως σε φλεγμονές της ουρήθρας (γονόρροια). Πιο αναλυτικά, τα αίτια ενός στενώματος της ουρήθρας μπορεί να είναι:

• Συγγενής ανωμαλία του ουροποιητικού: υποσπαδίας, επισπαδίας, βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας.
• Τραύμα της ουρήθρας: πτώση από ύψος «ιππαστί» πάνω σε αμβλύ αντικείμενο (π.χ. κλαδί, κάγκελο), άμεση πλήξη του περινέου (π.χ. κλωτσιά), κάκωση από πυροβόλο όπλο ή νύσσον και τέμνον όργανο (μαχαίρι), τροχαίο ατύχημα με κάταγμα λεκάνης (ηβικών κλάδων) και ρήξη της οπίσθιας ουρήθρας.
• Ουρολογικοί χειρισμοί και επεμβάσεις: τραυματικός καθετηριασμός της κύστης με ρήξη ουρήθρας (false passage), εργώδης κυστεοσκόπηση (συνήθως με άκαμπτο κυστεοσκόπιο), διουρηθρικές επεμβάσεις (προστατεκτομή απλή/TURIS/laser/HOLEP), εκτομή θηλωμάτων κύστης), ανοικτή προστατεκτομή (αδενεκτομή), εργώδεις ενδο-ουρολογικές επεμβάσεις (ουρητηροσκοπική λιθοθρυψία), ογκολογικές επεμβάσεις με ανακατασκευή του κατώτερου ουροποιητικού (ριζική προστατεκτομή, ριζική κυστεκτομή).
• Ουρηθρίτιδα: συνήθως μετά από ουρηθρίτιδες γονοκοκκικής αιτιολογίας (γονόρροια), παραμελημένες και υποτροπιάζουσες.
• Ακτινοθεραπεία στην πύελο.

 

Με ποια συμπτώματα εμφανίζεται το στένωμα ουρήθρας;

Το προεξάρχον σύμπτωμα ενός στενώματος ουρήθρας είναι η δυσχέρεια ούρησης (δυσουρία). Η ούρηση αργεί να ξεκινήσει, το άτομο καταβάλει προσπάθεια και συσπά τα κοιλιακά τοιχώματα για να ξεκινήσει τη ροή (abdominal straining), η ροή των ούρων είναι αργή και παρατεταμένη (αποφρακτική ούρηση). Υπάρχει επίσης λέπτυνση και διάσπαση της δέσμης των ούρων με διχαλωτή ούρηση σαν ποτιστήρι (spray). Αρκετά συχνά συνυπάρχει ατελής κένωση της κύστης (κατακράτηση ούρων), ενώ μπορεί να υπάρξει ακόμη και πλήρης αδυναμία ούρησης (επίσχεση ούρων). Ενίοτε τα άτομα με στενώματα ουρήθρας διαμαρτύρονται για συνεχή ενόχληση, καύσο και πόνο στο εσωτερικό της ουρήθρας. Στις εξετάσεις ούρων των ατόμων αυτών μπορεί να υπάρχουν αυξημένα πυοσφαίρια και αρνητική καλλιέργεια (άσηπτη πυουρία).

Ως επιπλοκή της χρόνιας στάσης των ούρων μπορεί να εμφανιστούν ουρολοιμώξεις, λιθίαση της ουρήθρας ή της ουροδόχου κύστης, νεφρική ανεπάρκεια λόγω αποφρακτικής ουροπάθειας και σπανιότατα, λόγω των επανειλημμένων ουρολογικών χειρισμών στην ουρήθρα, καρκίνος της ουρήθρας.

Πως γίνεται η διάγνωση του στενώματος ουρήθρας;

Αρχικά ο Ουρολόγος θα χρειαστεί να λάβει ένα πλήρες ιστορικό και να προχωρήσει σε κλινική εξέταση. Μερικές φορές σε περιφερικές βλάβες το στένωμα μπορεί να ψηλαφηθεί σαν ένας κόμπος μέσα στην ουρήθρα, ενώ προσοχή πρέπει να δίνεται στην ύπαρξη φίμωσης. Ο Ουρολόγος μπορεί να δοκιμάσει να εισάγει ένα λεπτό ευθύ καθετήρα (διαμέτρου 8-10 Fr), ώστε να διαπιστώσει αν αυτός διέρχεται ελεύθερα μέσω της ουρήθρας και σε ποιο ύψος υπάρχει το κώλυμα.

Για τη διάγνωση του στενώματος ουρήθρας ο ασθενής θα χρειαστεί να υποβληθεί σε μια σειρά περαιτέρω εξετάσεων:

• Υπερηχογράφημα ουροποιητικού: ελέγχεται η κατάσταση των νεφρών (ιδίως η παρουσία υδρονέφρωσης), της ουροδόχου κύστης, του προστάτη και ο υπολειπόμενος όγκος ούρων μετά την ούρηση.
• Ουροροομετρία: μετρά τη ροή των ούρων (ml/sec) και καταγράφει την καμπύλη της ούρησης. Στο στένωμα της ουρήθρας καταγράφονται χαμηλές αλλά συνεχείς ροές, παράταση του χρόνου ροής και επιπεδωμένη ουροροομετρική καμπύλη (εικόνα plateau). Πάντοτε πρέπει να ελέγχεται ο υπολειπόμενος όγκος ούρων μετά την ούρηση με τη βοήθεια υπερήχου.
• Ανιούσα ουρηθρογραφία: πρόκειται για ακτινολογική εξέταση όπου ο Ουρολόγος εγχέει σκιαγραφικό με σύριγγα στην ουρήθρα και με ακτινοσκόπηση σκιαγραφεί τον αυλό της, ώστε να εντοπίσει τη θέση και να καθορίσει την έκταση (μήκος) του στενώματος. Είναι χαρακτηριστικό το προστενωτικό φούσκωμα (ballooning) της ουρήθρας και η νηματοειδής διέλευση του σκιαγραφικού στην περιοχή του στενώματος.
• Ουρηθροκυστεοσκόπηση: ενδοσκοπική εξέταση με τη χρήση ειδικής κάμερας (κυστεοσκόπιο) κατά την οποία ο Ουρολόγος ελέγχει τη διάμετρο και τη μορφολογία του αυλού της ουρήθρας, καθορίζει την ακριβή θέση αλλά και το εύρος της στένωσης. Επίσης ελέγχεται και η κατάσταση της κύστης. Συχνά με την ουρηθροσκόπηση γίνεται εφικτή η τοποθέτηση ενός οδηγού σύρματος (guidewire) επί του οποίου να καταστεί δυνατή η προώθηση ειδικού καθετήρα, αν υπάρχει μεγάλη δυσχέρεια ή αδυναμία καθετηριασμού, καθώς και η εκτέλεση θεραπευτικών διαστολών ουρήθρας.

Ποιες είναι οι θεραπείες για την αντιμετώπιση της πάθησης;

Η αντιμετώπιση των στενωμάτων χρειάζεται προσοχή και εμπειρία, καθώς μπορεί να αποδειχτεί ιδιαίτερα προβληματική. Ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται τακτικά διότι η νόσος συχνά υποτροπιάζει.

Το πρώτο και βασικότερο βήμα είναι η πρόληψη των στενωμάτων της ουρήθρας. Όπως όλοι οι Ουρολόγοι γνωρίζουν: «η ουρήθρα τιμωρεί». Κάθε ουρολογικός χειρισμός στην ουρήθρα οφείλει να είναι ευγενής, προσεκτικός και με γενναιόδωρη λίπανση με ειδικά gel. Επίσης, είναι πάντοτε καλύτερο η εισαγωγή ενδοσκοπίων να γίνεται υπό άμεση όραση. Αν κατά την προσπάθεια διέλευσης ενός καθετήρα ή ενδοσκοπίου ο ιατρός συναντά αντίσταση, δεν πρέπει ποτέ να ασκεί βία, ώστε να μην προκληθεί κάκωση ή ακόμη και ρήξη της ουρήθρας. Σε περίπτωση ρήξης της ουρήθρας και διάτρησης του τοιχώματός της μπορεί να δημιουργηθεί ψευδής δίοδος (false route), σοβαρότατη αιμορραγία (ουρηθρορραγία) και να καταστεί αδύνατη η τοποθέτηση καθετήρα. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να σταματά άμεσα κάθε προσπάθεια καθετηριασμού από την ουρήθρα και να τίθεται υπερηβική κυστεοστομία, δηλαδή καθετήρας από την κατώτερη κοιλιά.

Για την αντιμετώπιση του στενώματος ουρήθρας μπορεί να επιλεγούν διάφορες θεραπείες ανάλογα με: α) τη μορφολογία του στενώματος (θέση, μήκος), β) το αίτιο, γ) τις προηγούμενες θεραπευτικές προσεγγίσεις, δ) τη γενική κατάσταση και τις επιθυμίες του ασθενή:

• Διαστολές ουρήθρας: είναι συνήθως το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση ενός στενώματος. Μπορεί μάλιστα με ειδικούς καθετήρες και εκπαίδευση να γίνονται και από τον ίδιο τον ασθενή (αυτοκαθετηριασμός). Οι διαστολείς που χρησιμοποιούνται μπορεί είναι διαφόρων τύπων και διαμέτρων, ανάλογα με τη μορφολογία του στενώματος που αντιμετωπίζεται. Αρχικά τοποθετούνται πολύ λεπτοί διαστολείς και στη συνέχεια ολοένα και φαρδύτεροι, ώστε να ανοίξει επαρκώς ο αυλός της ουρήθρας σε ικανή διάμετρο. Οι διαστολές πρέπει να επαναλαμβάνονται τακτικά για να περιοριστούν οι πιθανότητες υποτροπής.
• Μπαλόνια διαστολής: εδώ η διαστολή επιτυγχάνεται με ειδικά μπαλόνια που τοποθετούνται ενδοσκοπικά με ακτινοσκοπική καθοδήγηση επί ενός οδηγού σύρματος. Ορισμένοι σύγχρονοι τύποι μπαλονιών (Optilume™) είναι επικαλυμμένοι με ειδικές ουσίες (paclitaxel) ώστε να περιορίζεται η πιθανότητα υποτροπής.
• Ουρηθρικά stent: πρόκειται για ειδικούς νάρθηκες που τίθενται ενδοσκοπικά στο εσωτερικό της ουρήθρας ώστε να την κρατούν ανοικτή.
• Εσωτερική ουρηθροτομία: Ο Ουρολόγος εισέρχεται στην ουρήθρα με ένα ειδικό ενδοσκόπιο (ουρηθροτόμος), οπτικοποιεί το στένωμα και το διατέμνει, συνήθως με ψυχρό μαχαιρίδιο ή laser. Η μέθοδος αυτή ενδείκνυται σε μικρού μήκους στενώματα, όπου δεν έχει προηγηθεί άλλος χειρισμός. Πάντοτε τίθεται ουροκαθετήρας για λίγες μέρες, ώστε να ναρθηκώσει την ουρήθρα, ενώ συνίσταται και η συμπληρωματική διαστολή ουρήθρας ανά τακτά διαστήματα για την αποφυγή υποτροπών.
• Ουρηθροπλαστική: Η ουρηθροπλαστική είναι η τελική λύση στο πρόβλημα του στενώματος ουρήθρας. Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές που μπορεί να περιλαμβάνουν και διάφορα στάδια αντιμετώπισης (staged approach). Συνήθως ενδείκνυται σε εκτεταμένα στενώματα και όταν έχουν αποτύχει οι συντηρητικότερες θεραπείες. Τα χειρουργεία ανακατασκευής της ουρήθρας είναι πολύ εξειδικευμένα και πρέπει να διενεργούνται σε ειδικά κέντρα αριστείας με μεγάλη εμπειρία.
• Εκτροπή ούρων: η προσωρινή ή μόνιμη εκτροπή ούρων είναι μια λύση ανάγκης, εφόσον οποιαδήποτε άλλη επιλογή έχει αποτύχει. Εδώ τα ούρα βγαίνουν μέσω ουροστομίας από την κοιλιά.

Αν παρουσιάζετε συμπτώματα στενώματος ή χρειάζεστε περαιτέρω συμβουλή στο θέμα της αντιμετώπισης επικοινωνήστε με τον Χειρουργό Ουρολόγο-Ανδρολόγο Δρ. Ιωάννη Ζούμπο.