Η σημασία του πρώτου PSA & τα νέα δεδομένα του προληπτικού ελέγχου

Πολλές φορές άνδρες ασθενείς επισκεπτόμενοι το γενικό ιατρό ή έναν ειδικό παθολόγο ρωτούν πότε θα πρέπει για πρώτη φορά να εξετάσουν τον προστάτη τους. Ρωτούν επίσης πού μπορούν να κάνουν την εξέταση αυτή. Πολύ συχνά τελειώνοντας την πρώτη επίσκεψη στον Ουρολόγο ρωτούν: “πότε θα τα ξαναπούμε, γιατρέ;”.

Τα ερωτήματα αυτά απασχολούν έντονα τη διεθνή Ουρολογική κοινότητα τα τελευταία χρόνια.  Μεγάλη συζήτηση και αντικρουόμενες απόψεις αφορούν τη μέτρηση στο αίμα του PSA (Prostate Specific Antigen), προκειμένου να διαγνωσθεί ένας πρώιμος καρκίνος του προστάτη σε κατά τα άλλα υγιείς άνδρες.

Το PSA είναι μια γλυκοπρωτεΐνη του σπέρματος (καλλικρεΐνη-3), που συμμετέχει στη ρευστοποίησή του, και φυσιολογικά «διαφεύγει»  στη συστηματική κυκλοφορία σε ελάχιστες συγκεντρώσεις.

Αν τα προστατικά αδενικά κύτταρα υπερπαράγουν PSA, η διαφυγή προς τη συστηματική κυκλοφορία αυξάνει κι έτσι η συγκέντρωσή του στο αίμα γίνεται υψηλότερη. Αυτό τυπικά συμβαίνει στον καρκίνο του προστάτη, ωστόσο μπορεί να συμβεί και σε καλοήθεις καταστάσεις όπως η υπερπλασία και οι φλεγμονές (προστατίτιδες).

Για το λόγο αυτό ο δείκτης PSA θεωρείται ιδιαίτερα ευαίσθητος αλλά όχι πολύ ειδικός για τον καρκίνο του προστάτη.

Επιπλέον, είναι γνωστό πως υπάρχουν μορφές καρκίνου του προστάτη που δεν παρουσιάζουν επιθετική συμπεριφορά και πιθανότατα δεν προκαλούν το θάνατο, οι «λανθάνοντες» καρκίνοι. Η πρώιμη διάγνωση τέτοιων καρκίνων πιστεύεται από πολλούς ότι δεν έχει πρακτική σημασία διότι δεν ωφελεί την επιβίωση του ασθενούς. Υπάρχει δηλαδή μια εύλογη ανησυχία ως προς μια ορμώμενη από το PSA τάση «υπερδιάγνωσης» και «υπερθεραπείας» μη απειλητικών προστατικών καρκίνων, που φορτώνει το σύστημα υγείας με υψηλά κόστη και τους άνδρες σε χωρίς αντιστάθμισμα κινδύνους και επιπλοκές από τις εφαρμοζόμενες θεραπείες (χειρουργείο, ακτινοβολίες κλπ).  Για την αποφυγή του κινδύνου αυτού πολύ πρόσφατα η Ομάδα Δράσης των Υπηρεσιών Πρόληψης των Η.Π.Α. (United States Preventive Service Task Force, USPSTF) γνωμοδότησε πως το PSA δε θα πρέπει να περιλαμβάνεται στις εξετάσεις ρουτίνας υγιών ανδρών, ανεξαρτήτως ηλικίας, ούτε θα πρέπει να αποτελεί μέσο προσυμπτωματικού ελέγχου (screening) του γενικού άρρενος πληθυσμού.

Στον αντίποδα αυτής της γνωμοδότησης, πρόσφατη μελέτη των Ørsted και συν. έδειξε ότι τα επίπεδα του PSA κατά την πρώτη εξέταση έχουν σημαντική προγνωστική αξία για τη μετέπειτα διάγνωση και θνητότητα του καρκίνου του προστάτη. Συγκρίνοντας την κλινική εξέλιξη ανδρών με τιμές μεγαλύτερες του 1 ng/ml με εκείνη ανδρών με PSA ≤ 1 ng/ml κατά την πρώτη εξέταση διαπιστώθηκε σημαντική αύξηση του κινδύνου διάγνωσης και θανάτου από καρκίνο του προστάτη σε συνάρτηση με τα επίπεδα PSA. Οι άνδρες με «τιμές βάσης» στις ζώνες 1.01–2.0, 2.01–3.0, 3.01–4.0, 4.01-10.0 και >10 ng/ml είχαν αυξημένο σχετικό κίνδυνο διάγνωσης καρκίνου κατά 3.0, 6.8, 6.6, 16, και 57 φορές αντίστοιχα. Ο αντίστοιχος σχετικός κίνδυνος θανάτου από καρκίνο προστάτη ήταν αυξημένος κατά 2.2, 5.1, 4.2, 7.0,και 14 φορές για αυτές τις ομάδες «PSA βάσης».

National Comprehensive Cancer Network guidelines

Οι κατευθυντήριες οδηγίες έτους 2011 του National Comprehensive Cancer Network των Η.Π.Α.  συστήνουν μέτρηση του PSA για πρώτη φορά στα 40 έτη. Οι οδηγίες αυτές είναι σε αρμονία με τα ευρήματα των Ørsted και συν., οι οποίοι να σημειωθεί ότι μελέτησαν δείγματα αίματος ανδρών κατεψυγμένα πριν από 28 χρόνια, πριν δηλαδή ανακαλυφθεί το PSA. Αν η τιμή του πρώτου PSA είναι μικρότερη ή ίση του 1 ng/ml  και δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου, η επόμενη εξέταση του άνδρα θα πρέπει να γίνει 5 χρόνια αργότερα. Αν όμως το αρχικό PSA υπερβαίνει το 1 ng/ml, τότε θα πρέπει ο άνδρας αυτός να ελέγχεται ετησίως ιδίως αν διαθέτει παράγοντες κινδύνου (μαύρη φυλή, οικογενειακό ιστορικό καρκίνου προστάτη, χρήση αναστολέων 5-α ρεδουκτάσης).  Είναι επίσης συνιστώμενο στην αρχική εκτίμηση να ελέγχεται το μέγεθος και η υφή του προστάτη με ψηλάφηση από το ορθό και υπερηχογράφημα (διακοιλιακό ή διορθικό), καθώς και η ροή των ούρων αν υφίστανται συμπτώματα.

Συμπεράσματα

Συνοψίζοντας την ανάλυση αυτή θα μπορούσα να διατυπώσω τα ακόλουθα μηνύματα για το σπίτι:

• Ο προληπτικός έλεγχος του προστάτη γίνεται από έναν ειδικό Ουρολόγο και όχι έναν παθολόγο ή γενικό ιατρό, ή ένα μικροβιολογικό εργαστήριο.
• Δε θα πρέπει να γίνεται κανενός είδους εκτίμηση για την υγεία του προστάτη ενός άνδρα με μόνο κριτήριο το PSA στo αίμα. 
• Η ηλικία του πρώτου ελέγχου του προστάτη (περιλαμβάνει μέτρηση PSA) είναι τα 40 έτη. Το PSA βάσης έχει προγνωστική αξία για το μελλοντικό ρίσκο προσβολής ή θανάτου από καρκίνο του προστάτη στο εξεταζόμενο άτομο.
•  Η συχνότητα επανελέγχου του προστάτη καθορίζεται με βάση τα αρχικά κλινικά ευρήματα, το PSA και το ιστορικό του κάθε άνδρα. Άνδρες με παράγοντες κινδύνου ή PSA βάσης άνω του 1 ng/ml ελέγχονται ετησίως.
• Η πλήρης παράλειψη ελέγχου  του προστάτη μετά την ηλικία των 40 ετών μπορεί να δημιουργήσει σοβαρά επακόλουθα στην υγεία του άνδρα ή και να τον σκοτώσει.