Προστατεκτομή HOLEP

Τι είναι;

Η μέθοδος HOLEP αποτελεί μια σύγχρονη ενδοσκοπική χειρουργική τεχνική για την αντιμετώπιση της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη.  Το όνομα HOLEP είναι το  ακρωνύμιο των λέξεων Holmium Laser Enucleation of the Prostate και σημαίνει εκπυρήνιση προστάτη με laser ολμίου. Πρώιμες μορφές της μεθόδου έχουν περιγραφεί ήδη από το 1989. Οι πρώτες κλινικές μελέτες για την προστατεκτομή HOLEP, με τη σημερινή εφαρμογή της, δημοσιεύτηκαν το 1998.

Συγγραφείς των δημοσιεύσεων αυτών ήταν οι Νεοζηλανδοί Ουρολόγοι P. Gilling και M. Fraundorfer, που θεωρούνται και οι «πατέρες» της μεθόδου. Έκτοτε, η HOLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate) διαδόθηκε σε ολόκληρο τον κόσμο κερδίζοντας την εμπιστοσύνη όλο και περισσότερων Ουρολόγων ως μια από τις πλέον αξιόπιστες και αποτελεσματικές θεραπείες για την Καλοήθη Υπερπλασία του Προστάτη.

 

Στοιχεία φυσικής

Το Holmium είναι laser στερεάς κατάστασης (solid-state laser) που χρησιμοποιεί έναν συμπαγή κρύσταλλο YAG (Yttrium Aluminum Garnet) με μόρια ολμίου. Το Holmium laser έχει σταθερό μήκος κύματος, το οποίο είναι 2.140nm. Είναι εκ φύσεως παλμικό. Ωστόσο, στον προστάτη μπορεί να εφαρμοστεί τεχνικά τροποποιημένο ώστε η παροχή ενέργειας στον ιστό να είναι ουσιαστικά συνεχής.

Απορροφάται από το νερό και τους ανθρώπινους ιστούς σε βάθος 0,3-0,7mm, επιφέροντας επαρκή αιμόσταση και καυτηριασμό-νέκρωση των ιστών. Η ενέργεια του laser στην τεχνική HOLEP κυμαίνεται από 2-2,4 Joule και η συχνότητα είναι 50 Hz. Η μεταφορά της ενέργειας από την πηγή μέχρι τον ιστό γίνεται με εύκαμπτη οπτική ίνα διαμέτρου 360-550 μm που πυροδοτεί από το άκρο (end-firing).

Υπάρχουν διάφορες πηγές Holmium laser που μπορεί να αξιοποιηθούν για τη χρήση της τεχνικής HOLEP. Η ισχύς του laser μπορεί να κυμαίνεται από 60 έως 120 Watts, όμως στα σύγχρονα μηχανήματα ανέρχεται στα 120 Watts. Ένα από τα πιο σύγχρονα συστήματα είναι το Lumenis Pulse™ 120H με τεχνολογία MOSES™ της Αμερικανικής εταιρείας Boston Scientific.  Αντίστοιχα συστήματα είναι διαθέσιμα και από άλλους κατασκευαστές, όπως η Olympus (SOLTIVE Premium™).

 

Προστατεκτομή HOLEP: Τεχνική

Από ανατομικής απόψεως, ο προστάτης έχει σχήμα και μέγεθος καστάνου ενώ διαιρείται σε 3 λοβούς: αριστερό, δεξιό και μέσο. Ακριβώς όπως το κάστανο, ο προστάτης διαθέτει ένα ινώδες περίβλημα, που ονομάζεται ανατομική κάψα, και ένα μαλακότερο εσωτερικό, που ονομάζεται παρέγχυμα. Στην καλοήθη υπερπλασία του προστάτη (ΚΥΠ), οι αδένες του παρεγχύματος διογκώνονται, δημιουργώντας ένα  αδένωμα. Αυτό εμποδίζει την αποβολή των ούρων και απωθεί τον υγιή ιστό στην περιφέρεια (χειρουργική κάψα).

Αντικειμενικός σκοπός της προστατεκτομής στην ΚΥΠ είναι η χειρουργική αφαίρεση του προστατικού αδενώματος έως τη χειρουργική κάψα και έτσι η απομάκρυνση του εμποδίου στη ροή των ούρων.

Με την τεχνική HOLEP κάθε λοβός του προστατικού αδενώματος εκπυρηνίζεται en-bloc και δεν εκτέμνεται κομμάτι-κομμάτι όπως στη συμβατική διουρηθρική προστατεκτομή (TURP). Η διαδικασία μοιάζει με την αφαίρεση της ψίχας ενός πορτοκαλιού από τη φλούδα του.

Η επέμβαση διενεργείται ενδοσκοπικά με ειδικό εργαλείο (ρεζεκτοσκόπιο) που φέρει υποδοχή για την ίνα του laser. Ξεκινώντας εγγύτερα από το σπερματικό λοφίδιο, ο χειρουργός Ουρολόγος διατέμνει την ουρήθρα, παρασκευάζει τους ιστούς, ώστε να φθάσει στη χειρουργική κάψα, και προσεκτικά αποκολλά το αδένωμα από την κάψα του προστάτη. Για την αποκόλληση, ο Ουρολόγος εφαρμόζει λεπτούς μηχανικούς χειρισμούς με το άκρο του εργαλείου και πυροδοτήσεις του laser. Στα σημεία όπου αιμορραγούν αγγεία γίνεται αιμόσταση με τη βοήθεια του laser.

Όταν ολοκληρωθεί η αποκόλληση και των 2 προστατικών λοβών, ο Ουρολόγος σπρώχνει το αδένωμα μέσα στην ουροδόχο κύστη. Ο ιστός τεμαχίζεται και αναρροφάται με ειδική ενδοσκοπική συσκευή, που αποκαλείται morcellator, και πάντοτε αποστέλλεται για ιστοπαθολογική εξέταση. Στο τέλος της επέμβασης γίνεται ένας τελικός έλεγχος και αιμόσταση της κοίτης του προστάτη και τίθεται καθετήρας, ο οποίος και αφαιρείται μετά από 1-2 μέρες.

 

Eνδείξεις για Προστατεκτομή HOLEP

Στις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (EAU) η μέθοδος HOLEP,  καθώς επιτρέπει την αφαίρεση μεγαλύτερης ποσότητας ιστού, θεωρείται η θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με μεγάλους προστάτες όγκου άνω των 80 cc. Σε ασθενείς με προστάτες μεγέθους 30 έως 80 cc προτείνεται ως θεραπεία εναλλακτική της διουρηθρικής προστατεκτομής.

Επίσης, λόγω της εξαιρετικής αιμόστασης που επιτυγχάνει, ενδείκνυται σε ασθενείς που δε μπορούν να διακόψουν την αντιπηκτική ή αντιαιμοπεταλιακή τους αγωγή.

 

Τα πλεονεκτήματα της HOLEP

Το βασικό πλεονέκτημα της μεθόδου HOLEP είναι η ανατομική αφαίρεση του προστατικού αδενώματος. Με αυτό τον τρόπο επιτρέπει την εξαίρεση ευμεγέθων προστατικών αδενωμάτων χωρίς να καταλείπεται αξιόλογη ποσότητα υπολειμματικού ιστού. Η αποτελεσματικότητα της είναι άριστη, ως προς τη βελτίωση της ούρησης και των συμπτωμάτων του ασθενή, και απολύτως εφάμιλλη της διουρηθρικής προστατεκτομής, είτε μονοπολικής, είτε διπολικής (π.χ. TURIS).

Επίσης, τα ποσοστά επανεπέμβασης είναι παρόμοια. Λόγω της καλύτερης αιμόστασης που επιτυγχάνει η HOLEP συνοδεύεται από λιγότερη απώλεια αίματος. Ως εκ τούτου, απαιτεί βραχύτερη διάρκεια νοσηλείας και καθετηριασμού, που συνήθως είναι 1 μέρα.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η HOLEP είναι γενικά πιο χρονοβόρα από τη διουρηθρική προστατεκτομή και απαιτεί εξειδίκευση και σημαντική εμπειρία του Χειρουργού Ουρολόγου.

 

Ποια τα πιθανά ανεπιθύμητα συμβάματα μετά την προστατεκτομή HOLEP;

Η HOLEP προστατεκτομή αποτελεί την πλέον σύγχρονη και διεθνώς καταξιωμένη μέθοδο ενδοσκοπικής εκπυρήνισης του προστάτη (endoscopic enucleation of the prostate, EEP) που σε έμπειρα χέρια είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική και ασφαλής.  Η εμπειρία του Χειρουργού-Ουρολόγου είναι ο πιο καθοριστικός παράγοντας για την καλή έκβαση του χειρουργείου.

Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές μειώνονται διαρκώς ως αποτέλεσμα της τεχνικής εξέλιξης των πηγών laser, αλλά και της μεγαλύτερης χειρουργικής εμπειρίας. Στις άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνονται η αιμορραγία, οι ουρολοιμώξεις και η μετεγχειρητική επίσχεση ούρων.

Στις απώτερες επιπλοκές (μετά τον πρώτο μετεγχειρητικό μήνα) συγκαταλέγονται:

• στενώματα ουρήθρας (2,6%)
• ακράτεια ούρων (1,5%)
• παλίνδρομη εκσπερμάτιση (92,5%)

 

Η στυτική λειτουργία δε φαίνεται να επηρεάζεται, ενώ κάποιες μελέτες αναφέρουν ήπια βελτίωση.

 

Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη χειρουργική αντιμετώπιση της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη με προστατεκτομή HOLEP, επικοινωνήστε με τον έμπειρο Ουρολόγο – Ανδρολόγο Δρ. Ιωάννη Ζούμπο.