Πέτρες στα νεφρά: Επεμβατική και Συντηρητική Θεραπεία

Πότε οι πέτρες στα νεφρά χρειάζονται θεραπεία;

Οι πέτρες στα νεφρά (νεφρόλιθοι) συνιστούν μια πολύ συχνή κατάσταση. Εκτιμάται ότι πάνω από το 10%-14% του γενικού πληθυσμού έχει πέτρες στα νεφρά, τις περισσότερες φορές χωρίς να έχει συμπτώματα. Η συχνότητα της νεφρολιθίασης ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία, το φύλο και τη φυλή. Ένας ασθενής με σχηματισμό λίθων χρήζει ενεργού αντιμετώπισης όταν:

• Υπάρχει έντονος πόνος (κωλικός)
• Εμπύρετη ουρολοίμωξη (επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα ή πυόνεφρος)
• Απόφραξη του νεφρού (υδρονέφρωση) και επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας
• Ταχεία αύξηση του μεγέθους της πέτρας
• Έντονη αιματουρία (αίμα στα ούρα)

Σε όλους τους υπόλοιπους ασθενείς, με μικρές και ασυμπτωματικές πέτρες, μπορεί να επιλεγεί απλή παρακολούθηση (ανά 6-12 μήνες) σε συνδυασμό με διαιτητικές παρεμβάσεις και ενδεχομένως φαρμακευτική αγωγή.

 

Πέτρες στα νεφρά – Ενεργός Θεραπεία

Μέχρι τη δεκαετία του ’70 η ενεργός αντιμετώπιση των λίθων στα νεφρά σήμαινε αυτονόητα χειρουργική επέμβαση. Οι χειρουργικές επεμβάσεις για τις πέτρες στα νεφρά την εποχή εκείνη ήταν στο σύνολό τους ανοικτές (με τομή). Μολονότι ήταν αρκετά αποτελεσματικές, συχνά συνοδεύονταν από έντονο μετεγχειρητικό πόνο, επιπλοκές και γενικότερη ταλαιπωρία του πάσχοντος. Στις ανεπτυγμένες χώρες της Ευρώπης, τα ανοικτά χειρουργεία συνιστούν σήμερα λιγότερο από το 1% των επεμβάσεων για πέτρες στα νεφρά.

Οι σύγχρονες επιλογές για την αντιμετώπιση της πέτρας στο ουροποιητικό περιλαμβάνουν:

• Εξωσωματική Λιθοτριψία (extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)
• Ουρητηρονεφροσκοπική χειρουργική (ureterorenoscopic surgery, URS) και ανάστροφη ενδονεφρική χειρουργική (retrograde intrarenal surgery, RIRS)
• Διαδερμική χειρουργική (percutaneous nephrolithotomy, PCNL)
• Λαπαροσκοπική και Ρομποτικά υποβοηθούμενη χειρουργική
• Ανοικτή χειρουργική

Η επιλογή της θεραπευτικής στρατηγικής, που μπορεί να περιλαμβάνει συνδυασμό τεχνικών και επεμβάσεων, καθορίζεται από τις εξής παραμέτρους:

• Πέτρα: θέση, μέγεθος, αριθμός (λιθιασικό φορτίο), σύσταση και σκληρότητα, συνθετότητα (π.χ. κοράλλι)
• Νεφρός: θέση, λειτουργικότητα, ύπαρξη ανατομικών ή άλλων ανωμαλιών (π.χ. μονόνεφρος, πεταλοειδής νεφρός, διπλασιασμός αποχετευτικής μοίρας, εκτοπία, μεταμοσχευμένος νεφρός), εκτροπή ούρων
• Ασθενής: προτίμηση τεχνικής, σωματότυπος (π.χ. παχυσαρκία, σκελετικές ανωμαλίες), ηλικία, συνοσηρότητες (ουρολοίμωξη, υπέρταση, καρδιολογικά προβλήματα, διαταραχές πηκτικότητας, ανοσοκαταστολή), λήψη φαρμάκων (π.χ. αντιπηκτικά, ανοσοκατασταλτικά), εγκυμοσύνη
• Ιατροτεχνολογικό υπόβαθρο: διαθεσιμότητα και επάρκεια εργαλείων, τεχνικών μέσων και υλικών, κατάλληλη χειρουργική αίθουσα (εξοπλισμένη με ενδοσκοπικό πύργο και ακτινοσκοπικό μηχάνημα), εκπαίδευση και εμπειρία του χειρουργού Ουρολόγου, εξοικείωση του προσωπικού χειρουργείου

 

Εξωσωματική Λιθοθρυψία (ESWL)

Η έλευση της εξωσωματικής λιθοθρυψίας στις αρχές της δεκαετίας του ’80 άλλαξε τα μέχρι τότε δεδομένα, εγκαινιάζοντας την εποχή της ελάχιστα επεμβατικής αντιμετώπισης για τις πέτρες στα νεφρά. Η εξέλιξη των μηχανημάτων και των πηγών ενέργειας, καθώς και η απλούστευση των τεχνικών (χωρίς πλέον την ανάγκη μπανιέρας και γενικής αναισθησίας) οδήγησε σε τεράστια εξάπλωση της μεθόδου.

Κέντρα εξωσωματικής λιθοθρυψίας δημιουργήθηκαν σχεδόν σε κάθε γωνιά της υφηλίου. Επιπλέον η διάδοση της μεθόδου ώθησε, όπως ήταν αναμενόμενο, αρκετούς Ουρολόγους να ασχοληθούν εξειδικευμένα με την αντιμετώπιση της πέτρας του ουροποιητικού συστήματος. Η νέα αυτή υποειδικότητα της Ουρολογίας, που προέκυψε μέσα από την εξέλιξη της τεχνολογίας και της επιστημονικής γνώσης, είναι η Ενδοσκοπική Ουρολογία ή Ενδο-Ουρολογία.

Σε ένα σύγχρονο μηχάνημα εξωσωματικής λιθοθρυψίας 3^ης γενιάς, όπως αυτό που φαίνεται στην εικόνα 1, ο ασθενής ξαπλώνει στην ειδική έδρα. Δεν προηγείται χορήγηση αναισθησίας, παρά μόνον η παρεντερική χορήγηση ενός αναλγητικού σκευάσματος 1-2 ώρες πριν τη διαδικασία. Η ειδική ηχοβόλος κεφαλή τοποθετείται, έτσι ώστε να εφάπτεται στην περιοχή του νεφρού, και ακολουθεί η διαδικασία εστίασης της πέτρας με τη βοήθεια του ακτινοσκοπικού βραχίονα. Το μηχάνημα εκπέμπει κρουστικά κύματα υψηλής έντασης, που ταξιδεύουν μέσα στο σώμα και μέχρι την πέτρα, η οποία σιγά σιγά θρυμματίζεται από τις δονήσεις. Προτείνεται η ενέργεια να αυξάνεται επαγωγικά για να προστατευθεί ο νεφρός (stepwise power ramping).

Η διαδικασία ολοκληρώνεται σε λιγότερο από μισή ώρα και ο ασθενής επιστρέφει άμεσα στο σπίτι του. Η πορεία της θραύσης του λίθου παρακολουθείται ακτινοσκοπικά κατά τη διάρκεια της λιθοθρυψίας σε πραγματικό χρόνο, ενώ η εξέλιξη της αποβολής των θραυσμάτων αξιολογείται συνήθως μετά από μια περίοδο 15 ημερών με υπερηχογράφημα νεφρών και ακτινογραφία ΝΟΚ (νεφρών-ουρητήρων-κύστης).

Εικόνα 1. Σύγχρονο μηχάνημα εξωσωματικής λιθοθρυψίας 3^ης γενιάς (από την ιστοσελίδα της εταιρείας Dornier Medtech)

 

Σε ποιες περιπτώσεις ενδείκνυται η εξωσωματική λιθοθρυψία για τις πέτρες στα νεφρά;

Ως καλή ένδειξη εξωσωματικής λιθοθρυψίας θεωρείται μια πέτρα στο νεφρό μεγέθους έως 1 εκατοστό. Υπολογίζεται ότι περί το 50%-60% των λίθων έχει αυτά τα χαρακτηριστικά. Η πέτρα πρέπει να είναι ορατή στην ακτινογραφία ΝΟΚ (ακτινοσκιερή πέτρα) και ιδανικά να μην προκαλεί απόφραξη των ούρων (υδρονέφρωση).

Λίθοι στα νεφρά μη ορατοί στην ακτινογραφία (ακτινοδιαφανείς) χρειάζονται ειδικό χειρισμό (χορήγηση σκιαγραφικού) ή ειδικό μηχάνημα (εστίαση με υπέρηχο)  προκειμένου να οπτικοποιηθούν και στοχευθούν. Αν η πέτρα είναι αποφρακτική, συνήθως συνιστάται η τοποθέτηση ενός εσωτερικού παροχετευτικού καθετήρα (DJ ή pigtail) 1 εβδομάδα πριν τη λιθοθρυψία. Η τοποθέτηση καθετήρα DJ ενδείκνυται και στις περιπτώσεις που θα επιχειρηθεί η θραύση λίθων μεγαλύτερων του 1 εκατοστού (1-2 cm), ώστε να αποφευχθούν αποφρακτικού τύπου επιπλοκές. Ωστόσο, τα νεότερα επιστημονικά δεδομένα αμφισβητούν την αναγκαιότητα τοποθέτησης DJ σε όλα τα παρόμοια περιστατικά.

Το ποσοστό των ασθενών που καθίστανται ελεύθεροι λίθου μετά την εξωσωματική λιθοθρυψία παρουσιάζει μεγάλη διακύμανση στις διάφορες μελέτες. Για λίθους έως 1 εκατοστό αναφέρεται μεταξύ 50% και 90%. Τα υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας παρατηρούνται στις πέτρες της νεφρικής πυέλου, ενώ τα χειρότερα στις πέτρες του κάτω κάλυκα.

 

Αντενδείξεις λιθοθρυψίας

Προσοχή θα πρέπει να δίνεται στις αντενδείξεις της λιθοθρυψίας οι οποίες, αν και περιορισμένες, είναι οι ακόλουθες:

• Εγκυμοσύνη
• Διαταραχές πηκτικότητας, λήψη αντιαιμοπεταλιακών ή αντιπηκτικών σκευασμάτων (πρέπει να διακόπτονται πριν τη λιθοθρυψία και ο ασθενής να τίθεται σε προφυλακτική αντιθρομβωτική αγωγή αν χρειαστεί)
• Ενεργός ουρολοίμωξη
• Νοσογόνος παχυσαρκία
• Απόφραξη των ουροφόρων οδών (υδρονέφρωση)
• Ανεύρυσμα αορτής πλησίον της περιοχής λιθοθρυψίας (κίνδυνος ρήξης)

 

Η εξωσωματική λιθοθρυψία είναι γενικά ασφαλής, ωστόσο μπορεί να συνοδευτεί από κάποιες επιπλοκές, όπως:

• Κωλικός νεφρού
• Αιμάτωμα νεφρού
• Ουρολοίμωξη ή ουροσήψη
• Υπολειμματικά θραύσματα στο νεφρό
• Πάκτωση θραυσμάτων στον ουρητήρα (steinstrasse)
• Κάκωση παρακειμένων οργάνων (ήπατος, σπληνός, αγγείων)

 

Πέτρες στα νεφρά – Αντιμετώπιση με Ουρητηροσκοπική χειρουργική (Ureteroscopic Surgery, URS)

Η τεχνική εξέλιξη των ενδοσκοπίων τα τελευταία χρόνια έχει επιτρέψει στους Ουρολόγους να αντιμετωπίζουν όλο και συχνότερα πέτρες στον ουρητήρα και το νεφρό με ενδοσκοπικές τεχνικές.

Το εργαλείο που χρησιμοποιείται για τις ενδοσκοπικές επεμβάσεις του ουρητήρα καλείται ουρητηροσκόπιο και μπορεί να είναι ημιάκαμπτο ή εύκαμπτο. Τα ημιάκαμπτα ουρητηροσκόπια είναι μεταλλικής κατασκευής, φέρουν σύστημα φακών ευθείας όρασης και χωριστό κανάλι εργασίας για τη διέλευση οδηγών συρμάτων, ινών λιθοθρυψίας και ενδοσκοπικών εργαλείων. Στα πρώτα εύκαμπτα ουρητηροσκόπια υπήρχαν οπτικές ίνες, γεγονός που υποβάθμιζε την ποιότητα της εικόνας (honeycomb effect) και καθιστούσε τα εργαλεία ευπαθή σε βλάβες μετά από μακρά χρήση ή έντονη καταπόνηση.

Τα σύγχρονα εύκαμπτα ουρητηροσκόπια είναι ψηφιακά, με επεξεργαστή εικόνας CMOS τοποθετημένο στο άκρο του ενδοσκοπίου (chip on the tip). Αυτή η τεχνολογία αποδίδει εικόνα υψηλής ευκρίνειας, επιτρέποντας ταυτόχρονα την κατασκευή λεπτότερων (διάμετρος < 3,23 mm), αλλά και ανθεκτικότερων οργάνων, με μεγάλη ικανότητα κάμψης του άκρου (μέχρι 275°). Αρκετοί κατασκευαστές προωθούν πλέον τη χρήση εύκαμπτων ουρητηροσκοπίων μιας χρήσης (Εικόνα 2), ώστε να εξασφαλίζεται η άριστη λειτουργία του οργάνου παράλληλα με τέλεια αποστείρωση και άμεση διαθεσιμότητα.

 

Εικόνα 2. Σύγχρονο, ψηφιακό εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο μιας χρήσης τύπου Lithovue Elite (από την ιστοσελίδα της εταιρείας Boston Scientific)

 

Διαδικασία

Η ουρητηροσκόπηση διενεργείται πάντοτε σε χειρουργική αίθουσα εξοπλισμένη με ακτινοσκοπικό βραχίονα (c-arm) και όλο τον απαραίτητο ενδοσκοπικό εξοπλισμό. Ο ασθενής λαμβάνει γενική αναισθησία και τίθεται σε γυναικολογική θέση. Η επέμβαση ξεκινά με την εισαγωγή, μέσω της ουρήθρας, του ουρητηροσκοπίου στην ουροδόχο κύστη και την οπτικοποίηση των ουρητηρικών στομίων. Ακολουθεί η ανιούσα τοποθέτηση οδηγού σύρματος ασφαλείας, η θέση του οποίου επιβεβαιώνεται ακτινοσκοπικά (η αναγκαιότητα σύρματος ασφαλείας αμφισβητείται από ορισμένους).

Το εργαλείο, όπως και όλα τα ενδοσκόπια του ουροποιητικού, εκτοξεύει από το άκρο του φυσιολογικό ορό, ώστε να διατείνεται η απεικονιζόμενη περιοχή και το οπτικό πεδίο να παραμένει καθαρό.

Το ουρητηροσκόπιο με προσεκτικούς χειρισμούς εισάγεται μέσα στο σύστοιχο ουρητηρικό στόμιο και προωθείται απαλά προς τα πάνω μέχρι να οπτικοποιηθεί η πέτρα. Εάν διενεργείται εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση, ο Ουρολόγος συχνά τοποθετεί στον ουρητήρα ένα θηκάρι πρόσβασης (access sheath), το οποίο μειώνει το χειρουργικό χρόνο ενώ ελαττώνει και τις πιέσεις στο ανώτερο ουροποιητικό.

Το οδηγό σύρμα ασφαλείας διευκολύνει τον προσανατολισμό του οργάνου και επιτρέπει την τοποθέτηση ενός αυτοσυγκρατούμενου ουρητηρικού καθετήρα (DJ ή pig-tail) στην περίπτωση κάποιας επιπλοκής που απαιτεί τον άμεσο τερματισμό της διαδικασίας. Οι λίθοι στα νεφρά μπορούν να σπάσουν με τη χρήση διαφόρων πηγών ενέργειας, ανάλογα με τη διαθεσιμότητα και την προτίμηση του Ουρολόγου:

• Holmium YAG Laser: θεωρείται η καλύτερη πηγή ενέργειας
• Thulium YAG laser
• Υπερήχους
• Βαλλιστικά κύματα (πνευματικό σύστημα)
• Μικτά συστήματα (υπερηχο-πνευματικά)

 

Πέτρες στα νεφρά – Laser για ενδοσκοπική λιθοθρυψία

Η πιο σύγχρονη επιλογή για την ενδοσκοπική λιθοθρυψία στον ουρητήρα είναι το laser διότι είναι πολύ αποτελεσματική, επιτρέπει διάφορους τρόπους θραύσης του λίθου, δε συνοδεύεται από αναπήδηση της πέτρας και θεωρείται πολύ ασφαλής για το τοίχωμα του ουρητήρα.

Τα ποσοστά επιτυχούς θραύσης του λίθου και πλήρους κάθαρσης του λιθιασικού φορτίου είναι πολύ υψηλά (>90%). Ο ασθενής μπορεί να εξέλθει της Κλινικής ακόμη και την ίδια ημέρα (day surgery). Στο τέλος της διαδικασίας συχνά τίθεται καθετήρας DJ, χωρίς ωστόσο αυτό να είναι πάντοτε απαραίτητο. Ο καθετήρας αυτός αφαιρείται ενδοσκοπικά, συνήθως μετά από 2-4 εβδομάδες.

Παρουσιάζει επιπλοκές η ουρητηροσκοπική χειρουργική για τις πέτρες στα νεφρά;

Οι επιπλοκές της ουρητηροσκοπικής χειρουργικής είναι συνήθως ήπιας βαρύτητας και όχι συχνές (ποσοστό 9%-25%). Η τεχνική θεωρείται ασφαλής σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα και αντιπηκτική αγωγή υπό προϋποθέσεις. Μεταξύ των επιπλοκών αναφέρονται:

• Ουρολοίμωξη εμπύρετη – ουροσήψη
• Αιματουρία
• Διάτρηση ουρητήρα
• Στένωμα ουρητήρα (σπάνια)
• Αποκοπή ουρητήρα (πολύ σπάνια)

 

Πέτρες στα νεφρά – Ανάστροφη Ενδονεφρική Χειρουργική (Retrograde Intra-Renal Surgery, RIRS)

Με τη βοήθεια των σύγχρονων εύκαμπτων ουρητηροσκοπίων έχει εξελιχθεί η δυνατότητα ενδοσκοπικής θραύσης λίθων εντός του νεφρού (ουρητηρονεφροσκοπική χειρουργική). Το λεπτά αυτά ουρητηροσκόπια με την ευρεία δυνατότητα κάμψης του άκρου τους μπορούν να προωθούνται εντός των καλύκων του νεφρού. Εκεί με χρήση ινών laser γίνεται λιθοθρυψία, η πέτρα διαλύεται σε μορφή σκόνης (dusting) και τα θραύσματα αναρροφώνται ή συλλαμβάνονται με ειδικές αρπάγες (zero-tip basket) .

Η τεχνική αυτή ονομάζεται ανιούσα ενδονεφρική χειρουργική (τεχνική RIRS). Το μεγάλο πλεονέκτημά της, σε σύγκριση με τις διαδερμικές επεμβάσεις, που θα περιγραφούν παρακάτω, είναι η ελάχιστη επεμβατικότητα. Ο νεφρός δεν τραυματίζεται, καθώς η πρόσβαση ακολουθεί τη φυσιολογική ανατομία της αποχετευτικής μοίρας, η πιθανότητα μειζόνων επιπλοκών μειώνεται και η μετεγχειρητική ανάρρωση είναι ταχύτερη.

 

Διαδερμική χειρουργική (Percutaneous Nephrolithotomy, PCNL)

Οι διαδερμικές επεμβάσεις αποτελούν σήμερα το χρυσό κανόνα για την αντιμετώπιση μεγάλων νεφρικών λίθων, που ξεπερνούν σε μέγεθος τα 2 εκατοστά. Επίσης, μπορεί να συνδυαστεί με άλλες τεχνικές για την αντιμετώπιση σύνθετων νεφρικών λίθων, όπως οι κοραλλιοειδείς λίθοι του νεφρού. Η ευρεία διάδοση των διαδερμικών τεχνικών τα τελευταία χρόνια έχει σχεδόν μηδενίσει την ανάγκη ανοικτών επεμβάσεων για την αφαίρεση λίθων από τα νεφρά.

 

Διαδικασία διαδερμικής χειρουργικής για πέτρες στα νεφρά

Η επέμβαση διεξάγεται συνήθως υπό γενική αναισθησία. Πριν την έναρξη του χειρουργείου συχνά τίθεται ενδοσκοπικά έναν ουρητηρικός καθετήρας και χορηγείται ανιόντως σκιαγραφικό (ανιούσα πυελογραφία). Έτσι, ελέγχεται καλύτερα η ανατομία της αποχετευτικής μοίρας και διευκολύνεται η παρακέντηση του νεφρού και η αρχική πρόσβαση.

Παλαιότερα, η επέμβαση εκτελούνταν αποκλειστικά με τον ασθενή σε πρηνή θέση, πλέον είναι εφικτή και σε ύπτια θέση. Η πρόσβαση στο νεφρό καθοδηγείται είτε με υπέρηχο, είτε με ακτινοσκόπηση, πάντοτε βάσει των προεγχειρητικών απεικονιστικών ευρημάτων της αξονικής τομογραφίας. Αν οι περιστάσεις το απαιτούν, είναι δυνατό να υπάρξουν πολλαπλές οδοί πρόσβασης στο νεφρό.

Αφού ο νεφρός παρακεντηθεί δια βελόνης, τοποθετείται οδηγό σύρμα ασφαλείας και ακολουθεί διαστολή του καναλιού πρόσβασης. Η διαστολή λίθων μπορεί να γίνει είτε με διαστολικά κηρία (μεταλλικά ή πλαστικά), είτε με ειδικά μπαλόνια διαστολής. Στη συνέχεια εισάγεται το θηκάρι πρόσβασης (Amplatz sheath) μέσω του οποίου διέρχεται το νεφροσκόπιο. Το τυπικό νεφροσκόπιο είναι άκαμπτο, υπάρχουν όμως και εύκαμπτα αλλά και μικρότερης διαμέτρου (mini-νεφροσκόπια).

Η επέμβαση γίνεται με διαρκή καταιονισμό υγρών, ώστε το χειρουργικό πεδίο να διατηρείται καθαρό. Τα υγρά που χρησιμοποιούνται είναι πάντοτε ισότονα και χορηγούνται χωρίς υψηλή πίεση για την πρόληψη ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Αφού οπτικοποιηθεί η πέτρα, γίνεται είτε θραύση της με χρήση υπερήχων ή laser, είτε αφαίρεσή της με ειδική αρπάγη (λαβίδα σύλληψης ή καλάθι). Εφόσον υπάρχουν λίθοι ή θραύσματα σε κάλυκες γίνεται λεπτομερής έλεγχος με εύκαμπτο νεφροσκόπιο, ώστε να καταστεί ο νεφρός ελεύθερος λίθου.

 

Καθετήρας και νεφροστομία

Στο τέλος της διαδικασίας τίθεται εσωτερικός παροχετευτικός καθετήρας DJ (συνήθως κατιόντως), καθώς και ευρύς σωλήνας νεφροστομίας μέσω του καναλιού πρόσβασης. Η νεφροστομία συνήθως αφαιρείται σε 24 ώρες, ενώ ο καθετήρας DJ σε 1-2 εβδομάδες. Σε μη επιπλεγμένες επεμβάσεις ο Ουρολόγος δικαιούται να μην αφήσει σωλήνα νεφροστομίας (tubeless) ή ούτε καν καθετήρα DJ (totally tubeless).

 

Πιθανές επιπλοκές

Η διαδερμική νεφρολιθοθρυψία είναι μια αποτελεσματική και ασφαλής χειρουργική τεχνική, που απαιτεί τεχνικά μέσα, εμπειρία και εξειδίκευση. Οι επιπλοκές δεν είναι συχνές, σε σπάνιες όμως περιπτώσεις μπορεί να αποβούν πολύ σοβαρές:

• Ουρολοίμωξη εμπύρετη – ουροσήψη
• Αιμορραγία από το νεφρό (ανάγκη μετάγγισης, εμβολισμού ή νεφρεκτομής)
• Κάκωση παρακείμενων οργάνων (πνεύμονας, παχύ έντερο, σπλήνας, ήπαρ) – σπάνια
• Ουρίνωμα (συλλογή ούρων πέριξ του νεφρού) – σπάνια
• Πνευμονική εμβολή – σπάνια

 

Λαπαροσκοπική-Ρομποτική χειρουργική για τις πέτρες στα νεφρά

Οι ενδείξεις αυτών των χειρουργικών επεμβάσεων για την αντιμετώπιση πέτρας στα νεφρά είναι γενικά περιορισμένες. Μπορεί να επιλεγούν σε ασθενείς με πολύ βεβαρυμμένο ιστορικό όπου επανειλημμένες ελάχιστα επεμβατικές θεραπείες έχουν αποτύχει. Η λαπαροσκοπική πυελολιθοτομή έχει προταθεί για ευμεγέθεις λίθους της νεφρικής πυέλου, που ξεπερνούν τα 2 cm. Έχει επίσης χρησιμοποιηθεί επιλεκτικά σε κοραλλιοειδείς λίθους.

 

Ανοικτή χειρουργική

Η ανοικτή χειρουργική αποτελεί το τελευταίο καταφύγιο, εφόσον οποιαδήποτε από τις προηγούμενες επεμβάσεις έχει αποτύχει ή δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί. Συνήθως επιφυλάσσεται για πολύ μεγάλους ή ιδιαίτερα περίπλοκους λίθους. Η μη διαθεσιμότητα του απαραίτητου εξοπλισμού, ιδίως στις αναπτυσσόμενες χώρες, αποτελεί ένα μείζονα λόγο για την εκτέλεση ανοικτών επεμβάσεων στις μέρες μας.

 

Συντηρητική Θεραπεία

Η συντηρητική θεραπεία με διαιτητικές παρεμβάσεις, αλλαγή του τρόπου ζωής και φαρμακευτική αγωγή αποσκοπεί στους εξής στόχους:

• Αποβολή θραυσμάτων (medical expulsion therapy, MET)
• Διάλυση λίθων (χυμόλυση)
• Αποτροπή υποτροπών (μεταφύλαξη)

Για την αποβολή των θραυσμάτων μετά από λιθοθρυψία συνήθως χορηγούνται α-αδρενεργικοί αποκλειστές. Τα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη και των διαταραχών ούρησης. Η χορήγηση αυτών των φαρμακευτικών ουσιών για τουλάχιστον μία εβδομάδα προ μιας ουρητηροσκοπικής χειρουργικής επέμβασης, αλλά και μετά από αυτήν, φαίνεται ότι βελτιώνει τα ποσοστά κάθαρσης από την πέτρα. Επίσης, σε περίπτωση όπου τοποθετηθεί καθετήρας DJ μετά το χειρουργείο, βελτιώνει τα συμπτώματα ούρησης που προκαλούνται από το stent (stent syndrome).

Για τη διάλυση των λίθων (χυμόλυση) καταρχήν πρέπει να είναι γνωστή η χημική σύνθεση τους. Αυτός είναι ο λόγος που από το πρώτο επεισόδιο εμφάνισης πέτρας στα νεφρά θεωρείται αναγκαία η συλλογή της πέτρας (όταν αποβληθεί) και η χημική της ανάλυση. Οι μόνες πέτρες που επιδέχονται χυμόλυση είναι οι πέτρες ουρικού οξέος.

Στην περίπτωση αυτοί χορηγούνται αλκαλοποιητικοί παράγοντες (κιτρικό κάλιο), ενώ συνίσταται και η χορήγηση αλλοπουρινόλης ή άλλων φαρμάκων που ελαττώνουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος στο αίμα. Είναι γενικά βοηθητική η εφαρμογή δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε πουρίνες και χαμηλής περιεκτικότητας σε ζωικό λεύκωμα (μη γαλακτοκομικής προέλευσης).

Η μεταφύλαξη αφορά όλους τους τύπους πέτρας στα νεφρά. Για τη διαμόρφωση ενός σωστού θεραπευτικού πλάνου χρειάζεται να είναι γνωστοί τυχόν παράγοντες κινδύνου και φυσικά να γίνει συλλογή ούρων 24ωρου και προσδιορισμός του pH και της συγκέντρωσης διαφόρων ουσιών στα ούρα, όπως:

• Κρεατινίνη
• Ασβέστιο
• Φωσφόρος
• Κάλιο
• Νάτριο
• Χλώριο
• Ουρικό οξύ
• Οξαλικά άλατα
• Κιτρικά άλατα
• Κυστίνη
• Αμμωνιακά άλατα

 

Διατροφή κατά τη συντηρητική θεραπεία

Σε όλους τους ασθενείς συνιστάται η αυξημένη πρόσληψη υγρών, μεταξύ 2,5 και 3 λίτρων ημερησίως. Το νερό είναι το προτιμότερο όλων των υγρών. Η δίαιτα οφείλει να είναι ισορροπημένη και να είναι πλούσια σε φυτικές ίνες και λαχανικά, χαμηλής περιεκτικότητας σε αλάτι και ζωικό λεύκωμα, με κανονική πρόσληψη ασβεστίου (περίπου 1 gr/ημέρα). Στους υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς συνιστάται η απώλεια βάρους, η συστηματική άσκηση και η αποφυγή αλκοόλ και αναψυκτικών.

Από πλευράς φαρμακευτικής αγωγής οι αλκαλοποιητικοί παράγοντες ή το διττανθρακικό νάτριο (μαγειρική σόδα) είναι γενικά συνιστώμενοι παράγοντες. Στην αγορά κυκλοφορούν διάφορα σκευάσματα που ως βασικό συστατικό έχουν το κιτρικό κάλιο. Εφόσον η πέτρα αποτελείται από οξαλικά άλατα μπορεί να βοηθήσει η χορήγηση θειαζιδικών διουρητικών. Επίσης, η χορήγηση πυροδοξίνης (βιταμίνης Β6) συστήνεται σε περιπτώσεις πρωτοπαθούς υπεροξαλουρίας.

 

Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τις πέτρες στα νεφρά, επικοινωνήστε με τον έμπειρο Ουρολόγο – Ανδρολόγο Δρ. Ιωάννη Ζούμπο.