Ουρητηροσκοπική Laser Λιθοτριψία

Τι είναι η ουρητηροσκοπική laser λιθοθρυψία;

Η ουρητηροσκοπική laser λιθοθρυψία (URSL) αποτελεί την πλέον σύγχρονη μέθοδο αντιμετώπισης της λιθίασης (πέτρας) του ουρητήρα. Μέχρι τη δεκαετία του ’80 οι ασθενείς με πέτρες στον ουρητήρα αντιμετωπίζονταν στην πλειοψηφία τους με ανοικτό χειρουργείο (ουρητηρολιθοτομή).  Στις μέρες μας το ποσοστό των ασθενών με πέτρες στον ουρητήρα που υποβάλλονται σε ουρητηρολιθοτομή είναι σχεδόν μηδενικό.

Σήμερα η ενδοσκοπική αντιμετώπιση των λίθων του ουρητήρα αποτελεί τον κανόνα. Το μεγαλύτερο δε ποσοστό των ουρητηροσκοπικών λιθοθρυψιών πραγματοποιείται με laser.

Ουρητηροσκοπική Laser Λιθοθρυψία: Ενδείξεις θεραπείας

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (EAU), οι πέτρες (λίθοι) στον ουρητήρα μεγέθους άνω του 1cm στο άπω τμήμα του ουρητήρα αποτελούν την κύρια ένδειξη της ουρητηροσκοπικής λιθοθρυψίας. Λίθοι μικρότεροι του 1 cm μπορεί επίσης να αντιμετωπιστούν ουρητηροσκοπικά, υφίσταται ωστόσο η εναλλακτική επιλογή της εξωσωματικής λιθοθρυψίας ή της συντηρητικής αντιμετώπισης (<5 mm).

Μεγάλοι λίθοι (>1 cm) του εγγύς ουρητήρα μπορεί να απαιτήσουν συνδυαστική διαδερμική και ουρητηροσκοπική αντιμετώπιση, που καλείται ενδοσκοπική συνδυαστική ενδονεφρική χειρουργική (ECIRS). Οι ενδείξεις για ουρητηροσκοπική laser λιθοτριψία (λιθοθρυψία) έχουν επεκταθεί και στην αντιμετώπιση λίθων της νεφρικής πυέλου ή καλύκων μεγέθους, συνήθως κάτω των 2 cm. Η τεχνική αυτή αποκαλείται ανάστροφη ενδονεφρική χειρουργική (RIRS). Σε μεγαλύτερους λίθους μπορεί να εκτελεστεί διαδερμική νεφρολιθοθρυψία (PCNL) ή η προαναφερθείσα τεχνική ECIRS.

Ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά φάρμακα πρέπει να τα διακόπτουν πριν το χειρουργείο βάσει των οδηγιών του θεράποντος ιατρού τους. Κατά τα λοιπά δεν υπάρχει άλλη αντένδειξη.

Η προεγχειρητική τοποθέτηση αυτοσυγκρατούμενου ουρητηρικού καθετήρα DJ δε συνιστάται σε όλες τις περιπτώσεις καθώς δεν αυξάνει τα ποσοστά αποτελεσματικότητας της λιθοθρυψίας στον ουρητήρα, ούτε μειώνει τις επιπλοκές της.

Τεχνικές λεπτομέρειες

Το εργαλείο που χρησιμοποιείται για τις ενδοσκοπικές επεμβάσεις του ουρητήρα καλείται ουρητηροσκόπιο και μπορεί να είναι ημιάκαμπτο ή εύκαμπτο.

Τα ημιάκαμπτα (semirigid) ουρητηροσκόπια είναι μεταλλικής κατασκευής, φέρουν σύστημα φακών ευθείας όρασης και χωριστό κανάλι εργασίας για τη διέλευση οδηγών συρμάτων, ινών λιθοθρυψίας και ενδοσκοπικών εργαλείων. Για τη λειτουργία τους απαιτείται φωτεινή πηγή που συνδέεται με το εργαλείο μέσω καλωδίου. Ένα ημιάκαμπτο ουρητηροσκόπιο με άκρο διαμέτρου < 7 Ch επιτρέπει ευχερή πρόσβαση σε όλο το μήκος του ουρητήρα.

Τα σύγχρονα εύκαμπτα ουρητηροσκόπια είναι ψηφιακά, με επεξεργαστή εικόνας CMOS τοποθετημένο στο άκρο του ενδοσκοπίου (chip on the tip). Αυτή η τεχνολογία αποδίδει εικόνα υψηλής ευκρίνειας, χωρίς τη χρήση φωτεινής πηγής. Ταυτόχρονα επιτρέπει την κατασκευή λεπτότερων (διάμετρος < 3,23 mm), αλλά και ανθεκτικότερων οργάνων, με μεγάλη ικανότητα κάμψης του άκρου (μέχρι 275°). Αρκετοί κατασκευαστές προωθούν πλέον τη χρήση εύκαμπτων ουρητηροσκοπίων μιας χρήσης (Εικόνα 1), ώστε να εξασφαλίζεται η άριστη λειτουργία του οργάνου παράλληλα με τέλεια αποστείρωση και άμεση διαθεσιμότητα.

Εικόνα 1. Σύγχρονο, ψηφιακό εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο μιας χρήσης τύπου Lithovue Elite (από την ιστοσελίδα της εταιρείας Boston Scientific)

Πώς πραγματοποιείται η ουρητηροσκόπηση;

Η ουρητηροσκόπηση διενεργείται πάντοτε σε χειρουργική αίθουσα εξοπλισμένη με ακτινοσκοπικό βραχίονα (c-arm) και όλο τον απαραίτητο ενδοσκοπικό εξοπλισμό. Ο ασθενής λαμβάνει γενική αναισθησία και τίθεται σε γυναικολογική θέση. Η επέμβαση ξεκινά με την εισαγωγή, μέσω της ουρήθρας, του ουρητηροσκοπίου στην ουροδόχο κύστη και την οπτικοποίηση των ουρητηρικών στομίων. Ακολουθεί η ανιούσα τοποθέτηση οδηγού σύρματος ασφαλείας, η θέση του οποίου επιβεβαιώνεται ακτινοσκοπικά (η αναγκαιότητα σύρματος ασφαλείας αμφισβητείται από ορισμένους).

Το ουρητηροσκόπιο με προσεκτικούς χειρισμούς εισάγεται μέσα στο σύστοιχο ουρητηρικό στόμιο και προωθείται απαλά προς τα πάνω μέχρι να οπτικοποιηθεί η πέτρα. Μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να χρειαστεί διαστολή του ουρητήρα με ειδικά μπαλόνια ή διαστολείς. Εάν διενεργείται εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση, ο Ουρολόγος συχνά τοποθετεί στον ουρητήρα ένα υδρόφιλο θηκάρι πρόσβασης (access sheath), το οποίο μειώνει το χειρουργικό χρόνο ενώ ελαττώνει και τις πιέσεις του ανώτερου ουροποιητικού. Η ενδοσκόπηση αρχικά με ημιάκαμπτο όργανο μπορεί να διευκολύνει την πρόσβαση ενός εύκαμπτου ενδοσκοπίου.

Το οδηγό σύρμα ασφαλείας διευκολύνει τον προσανατολισμό του οργάνου και επιτρέπει την τοποθέτηση ενός αυτοσυγκρατούμενου ουρητηρικού καθετήρα (DJ ή pig-tail) στην περίπτωση κάποιας επιπλοκής που απαιτεί τον άμεσο τερματισμό της διαδικασίας.

Ποια είναι τα ποσοστά επιτυχίας της επέμβασης;

Η πιο σύγχρονη επιλογή για την ενδοσκοπική λιθοθρυψία στον ουρητήρα είναι το laser διότι είναι πολύ αποτελεσματική, επιτρέπει διάφορους τρόπους θραύσης του λίθου, δε συνοδεύεται από αναπήδηση της πέτρας και θεωρείται πολύ ασφαλής για το τοίχωμα του ουρητήρα. Το laser εκλογής είναι το Holmium YAG Laser. Με ειδικές ρυθμίσεις του laser είναι δυνατή η πλήρης κονιορτοποίηση (dusting) του λίθου σε πολύ μικρά θραύσματα. Συνιστάται, ωστόσο, να αποφεύγονται βιαστικές διαδικασίες (dust and go) και να καταβάλλεται προσπάθεια ενεργού απομάκρυνσης τυχόν μεγαλύτερων θραυσμάτων με ειδικές λαβίδες σύλληψης ή αρπάγες (baskets). Στόχος πάντοτε είναι να καταστεί ο ασθενής ελεύθερος λίθου (stone free).

Τα ποσοστά επιτυχούς θραύσης του λίθου και πλήρους κάθαρσης του λιθιασικού φορτίου είναι πολύ υψηλά (>90%). Ο ασθενής μπορεί να εξέλθει της Κλινικής ακόμη και την ίδια ημέρα (day surgery). Στο τέλος της διαδικασίας συχνά τίθεται καθετήρας DJ, χωρίς ωστόσο αυτό να είναι πάντοτε απαραίτητο. Ο καθετήρας αυτός αφαιρείται με κυστεοσκόπηση, συνήθως μετά από 1-2 εβδομάδες.

Ουρητηροσκοπική Laser Λιθοθρυψία: Πιθανές Επιπλοκές

Οι επιπλοκές της ουρητηροσκοπικής χειρουργικής είναι συνήθως ήπιας βαρύτητας και όχι συχνές (ποσοστό 9%-25%). Η τεχνική θεωρείται ασφαλής σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα και αντιπηκτική αγωγή υπό προϋποθέσεις. Μεταξύ των επιπλοκών αναφέρονται:

• Ουρολοίμωξη εμπύρετη – ουροσήψη
• Αιματουρία
• Διάτρηση ουρητήρα
• Στένωμα ουρητήρα (σπάνια)
• Αποκοπή ουρητήρα (πολύ σπάνια)

Οι ασθενείς που έχουν καθετήρα DJ μετά την επέμβαση εμφανίζουν συχνά συμπτώματα λόγω αυτού (stent syndrome). Εμφανίζουν συχνουρία, επιτακτικότητα, πόνο στο νεφρό και κατά την ούρηση και αιματουρία, κυρίως με την κίνηση και την ορθοστασία. Τα συμπτώματα αντιμετωπίζονται με τη χορήγηση α-αποκλειστών και φυσικά παύουν με την αφαίρεση του καθετήρα.

Για περισσότερες πληροφορίες, επικοινωνήστε με τον έμπειρο Χειρουργό Ουρολόγο – Ανδρολόγο Δρ. Ιωάννη Ζούμπο.