Λαπαροσκοπική & Ρομποτικά υποβοηθούμενη Πυελοπλαστική

Η στένωση της πυελο-ουρητηρικής συμβολής (ΣΠΟΥΣ) είναι μια σχετικά συχνή  ανωμαλία του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, που χαρακτηρίζεται από αδυναμία προώθησης των ούρων από τη νεφρική πύελο προς την αρχική μοίρα του ουρητήρα. Η ΣΠΟΥΣ συνήθως υφίσταται εκ γενετής (πρωτοπαθής), ωστόσο μπορεί να προκύψει και αργότερα στη ζωή (δευτεροπαθής).

Η πρωτοπαθής  ΣΠΟΥΣ πρωτοπεριγράφηκε το 1886 από τον Friedrich Trendelenburg και μπορεί να οφείλεται σε κατασκευαστική ανωμαλία του τοιχώματος της πυελο-ουρητηρικής συμβολής (μη περισταλτικές λείες μυϊκές ίνες, βαλβίδες) ή ανώμαλη έκφυση της αρχής του ουρητήρα. Στο 1/3 έως 2/3 των περιστατικών υπάρχει διασταυρούμενο αγγείο στο ύψος της συμβολής (crossing vessel). Η δευτεροπαθής ΣΠΟΥΣ μπορεί να προκαλείται από ενσφηνωμένο λίθο, από εξωτερική συμπίεση (π.χ. λόγω οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης) και σπάνια από όγκο. Εφόσον η ΣΠΟΥΣ δε διορθωθεί χειρουργικά, μπορεί να επιπλακεί από εμπύρετες ουρολοιμώξεις ή λιθίαση οπότε μακροπρόθεσμα  να θέσει σε κίνδυνο την υγεία του νεφρού.

Η πρώτη λαπαροσκοπική πυελοπλαστική ανακοινώθηκε το 1993 από τον William Schuessler στο Πανεπιστήμιο του Τέξας των Η.Π.Α. Μολονότι θεωρείται τεχνικά δύσκολη σταδιακά κέρδισε ευρεία αποδοχή, γιατί σε έμπειρα χέρια προσφέρει συγκρίσιμα κλινικά αποτελέσματα με την ανοικτή πυελοπλαστική (ίαση σε άνω του 90% των χειρουργηθέντων) και σαφώς καλύτερα από τις ελάχιστα-επεμβατικές ενδοσκοπικές τεχνικές (ανιούσα ή κατιούσα ενδοπυελοτομή). Η εισαγωγή της ρομποτικής υποβοήθησης από τον Matthew Gettman το 2002  υπήρξε μια σημαντική τεχνική πρόοδος, που διευκόλυνε πολύ τους χειρουργούς καθώς μείωσε το χρόνο εκτέλεσης της αναστόμωσης και συνολικά το χρόνο χειρουργείου.

Ενδείξεις

Οι ενδείξεις για την εκτέλεση λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής πυελοπλαστικής στον ενήλικα δε διαφέρουν από αυτές της ανοικτής πυελοπλαστικής και είναι:

• Υποτροπιάζοντες κωλικοί νεφρού. Οι κωλικοί λόγω ΣΠΟΥΣ εμφανίζονται χαρακτηριστικά σε νέα άτομα, συνήθως αγόρια, συχνά μετά από έντονη άθληση και σωματική δραστηριότητα. Συχνότερα η εντόπιση είναι αριστερά.
• Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, ιδίως εμπύρετες (πυελονεφρίτιδες).
• Νεφρολιθίαση.
• Προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.
• Επανεπέμβαση μετά από προηγηθείσα αποτυχημένη ανοικτή πυελοπλαστική.

Ασυμπτωματικοί ασθενείς μπορούν να παρακολουθούνται από τον Ουρολόγο και σε περίπτωση εμφάνισης συμπτωμάτων ή επιπλοκών να χειρουργηθούν σε δεύτερο χρόνο.

Αντενδείξεις

Στη λαπαροσκοπική και ρομποτική πυελοπλαστική ισχύουν οι πάγιες αντενδείξεις όπως σε κάθε λαπαροσκοπική επέμβαση, δηλαδή εκτεταμένες συμφύσεις λόγω προηγηθεισών χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλιά και σοβαρά καρδιοαναπνευστικά προβλήματα.

Η ύπαρξη μονονέφρου (ανατομικού ή λειτουργικού), καθώς και συνοδών συγγενών ανωμαλιών (εκτοπία νεφρού, πεταλοειδής νεφρός),  απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή στη διαμόρφωση της ένδειξης χειρουργείου, πολύ περισσότερο στο σχεδιασμό και την άρτια εκτέλεσή του.

Κάθε είδους αντιπηκτική ή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, ακόμα και τα μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη και ορισμένα συμπληρώματα διατροφής  (π.χ. βιταμίνη C/Ε, ginkgo biloba, ginseng, σπαθόχορτο) θα πρέπει προ του χειρουργείου να διακόπτονται και, εφόσον είναι απαραίτητο, να γίνεται υποκατάσταση με ενέσεις ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους.

Πλεονεκτήματα

Η λαπαροσκοπική και η ρομποτικά υποβοηθούμενη πυελοπλαστική θεωρούνται  αποτελεσματικές και ασφαλείς χειρουργικές επεμβάσεις, που διεθνώς προτιμώνται από πολλούς Ουρολόγους έναντι του ανοικτού χειρουργείου. Τα λειτουργικά αποτελέσματα (κλινικά και ακτινολογικά) σε έμπειρα χέρια είναι εξαιρετικά και απολύτως εφάμιλλα με το ανοικτό χειρουργείο (Anderson-Hynes), οι χρόνοι του οποίου είναι πανομοιότυποι με αυτούς του λαπαροσκοπικού.

Ο μετεγχειρητικός πόνος  λόγω του μικρού χειρουργικού τραύματος είναι ελάχιστος, όπως ελάχιστες έως αδιόρατες είναι οι μετεγχειρητικές ουλές προσφέροντας άριστο κοσμητικό αποτέλεσμα.  Οι ασθενείς εξέρχονται γρήγορα από την Κλινική (μετά 1-2 μέρες). Η περίοδος ανάρρωσης είναι σύντομη και η επάνοδος στις συνήθεις δραστηριότητες ταχεία, γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό για νέα και εργαζόμενα άτομα.

Τεχνικές λεπτομέρειες

Η λαπαροσκοπική και η ρομποτική πυελοπλαστική εκτελούνται υπό γενική αναισθησία με τον ασθενή σε πλάγια θέση νεφρού είτε διαπεριτοναϊκά, είτε οπισθοπεριτοναϊκά σε έμπειρα χέρια.  Η διαπεριτοναϊκή προσπέλαση θεωρείται ευκολότερη για τη λαπαροσκοπική πυελοπλαστική. Η οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση, που επιλέγουμε στην ανοικτή πυελοπλαστική, λαπαροσκοπικά είναι πιο δύσκολη, αλλά έχει το μεγάλο πλεονέκτημα της μη διάνοιξης του περιτοναίου και έτσι μεγαλύτερης ασφάλειας και πιο ομαλής και ανεπίπλεκτης μετεγχειρητικής πορείας. Η ρομποτική υποβοήθηση με τα αρθρωτά ρομποτικά εργαλεία εξυπηρετεί πολύ περισσότερο στις περιπτώσεις αυτές, ιδίως κατά τη δύσκολη και χρονοβόρα φάση της συρραφής της αναστόμωσης.

Συνήθως χρησιμοποιούμε 3-4 οπές εισόδου (ports), η μεγαλύτερη εκ των οποίων είναι 1 cm. Αρχικά αναγνωρίζεται και κινητοποιείται ο νεφρός και παρασκευάζεται προσεκτικά η πυελο-ουρητηρική συμβολή. Αν υπάρχει διασταυρούμενο αγγείο, αυτό απολινώνεται με clips και διατέμνεται. Η στενωμένη συμβολή εκτέμνεται (αφαιρείται) και αν συνυπάρχει λίθος αντιμετωπίζεται και αυτός. Ο ουρητήρας και η νεφρική πύελος, που έχουν ξεχωρίσει εντελώς, διαμορφώνονται σαν σπάτουλα και επανασυρράπτονται προσεκτικά, ώστε η αναστόμωση να είναι υδατοστεγής και το άνοιγμα ευρύ και χωρίς τάση. Πριν την ολοκλήρωση της αναστομωτικής ραφής τοποθετείται κατιόντως ουρητηρικός καθετήρας DJ ώστε να ναρθηκωθεί και στεγανοποιηθεί η αναστόμωση.

Τα τελευταία χρόνια σε ορισμένα κέντρα αριστείας έχουν δοκιμαστεί λαπαροσκοπικές και ρομποτικές πυελοπλαστικές χωρίς την τοποθέτηση καθετήρα DJ (stentless pyeloplasty). Οι βασικοί λόγοι που οδήγησαν στις προσπάθειες αυτές είναι η εξάλειψη των επιπλοκών λόγω του καθετήρα DJ, αλλά και η ελαχιστοποίηση της ίνωσης και αντίδρασης ξένου σώματος που αυτός προκαλεί στην αναστόμωση. Η μη τοποθέτηση stent, ωστόσο, θα πρέπει να γίνεται σε καλά επιλεγμένα περιστατικά από έμπειρους χειρουργούς και μετά από κατάλληλη ενημέρωση του ασθενή ότι ίσως αυτό χρειαστεί μετεγχειρητικά. Τα αρχικά αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά, ωστόσο η μέθοδος δεν έχει γίνει ευρέως αποδεκτή.

Η λαπαροσκοπική και ρομποτική πυελοπλαστική, ακόμη και στα καλύτερα χέρια, απαιτούν περισσότερο χρόνο από το ανοικτό χειρουργείο, συνήθως 2-3 ώρες. Σε όλους τους ασθενείς τίθεται λεπτός σωλήνας παροχέτευσης, ο οποίος απομακρύνεται μετά από 24-48 ώρες. Ο ουρητηρικός καθετήρας DJ, που τίθεται διεγχειρητικά, παραμένει και αφαιρείται συνήθως 1 μήνα μετά το χειρουργείο με κυστεοσκόπηση υπό τοπική αναισθησία.

Επιπλοκές – ανεπιθύμητα συμβάματα

Η επέμβαση είναι ιδιαίτερα ασφαλής και επιπλοκές εμφανίζονται σπάνια σε έμπειρα χέρια.  Οι σημαντικότερες άμεσες επιπλοκές είναι η αιμορραγία, τα αιματώματα των κοιλιακών τοιχωμάτων, η μόλυνση του τραύματος, ο τραυματισμός παρακειμένων οργάνων (σπλήνας, ήπαρ/χοληφόρα, παχύ έντερο, πάγκρεας, μεγάλα αγγεία), θρομβοεμβολικά επεισόδια, πάρεση εντέρου (ειλεός), νευραλγίες και διαφυγή ούρων από την αναστόμωση με σχηματισμό ουρινώματος.  Η σημαντικότερη απώτερη επιπλοκή είναι η επαναστένωση της πυελο-ουρητηρικής συμβολής λόγω ίνωσης στο σημείο της αναστόμωσης.

Οι περισσότεροι ασθενείς ενοχλούνται ελαφρώς λόγω του άκρου του ουρητηρικού καθετήρα DJ που ερεθίζει την κύστη (stent syndrome). Συνήθως παραπονούνται για πόνο στην ούρηση, συχνουρία, επιτακτικότητα, αιματουρία και αμβλύ πόνο στη νεφρική χώρα κατά την ορθοστασία, την αναπνοή ή τη βάδιση. Τα όποια ερεθιστικά συμπτώματα μπορούν να ανακουφιστούν αποτελεσματικά με φαρμακευτική αγωγή.