Λαπαροσκοπική Κιρσοκηλεκτομή

Η κιρσοκήλη είναι η συχνότερη αιτία υπογονιμότητας στους άνδρες αναπαραγωγικής ηλικίας.  Κιρσοκήλη ανευρίσκεται σε 1 στους 3 υπογόνιμους άνδρες και σε 1 στους 5 άνδρες στο γενικό πληθυσμό.  Πιστεύεται ότι η εμφάνιση της κιρσοκήλης οφείλεται σε συγγενείς ανατομικές ιδιαιτερότητες και συγκεκριμένα στην κάθετη εκβολή της αριστερής έσω σπερματικής φλέβας στη νεφρική φλέβα και στην έλλειψη βαλβίδων στο σημείο αυτό (γι’ αυτό και στο 90% των περιπτώσεων η κιρσοκήλη είναι αριστερά), καθώς και στη συμπίεση της αριστερής νεφρικής φλέβας μεταξύ άνω μεσεντερίου αρτηρίας και αορτής (φαινόμενο καρυοθραύστη).  Η αντιμετώπιση της πάθησης είναι κατεξοχήν χειρουργική, ενώ χρησιμοποιείται και ο διαδερμικός εμβολισμός υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση (σκληροθεραπεία).

Η πρώτη λαπαροσκοπική κιρσοκηλεκτομή ανακοινώθηκε το 1991 από τον Randal Aaberg στο Πανεπιστήμιο του Τέξας των Η.Π.Α. Η τεχνική γρήγορα κέρδισε ευρεία αποδοχή, γιατί είναι εύκολη, ελάχιστα επεμβατική και προσφέρει συγκρίσιμα κλινικά αποτελέσματα με την ανοικτή επέμβαση.  Η ρομποτική υποβοήθηση σπάνια χρειάζεται σε αυτόν τον τύπο λαπαροσκοπικού χειρουργείου.

Ενδείξεις

Οι ενδείξεις για τη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση σε ασθενείς με ψηλαφητή κιρσοκήλη (2^ου ή 3^ου βαθμού) είναι:

• Παθολογικό σπερμοδιάγραμμα.  Οι παθολογικές παράμετροι θα πρέπει να επιβεβαιώνονται σε 2 μετρήσεις με ικανή απόσταση μεταξύ τους (15-30 ημέρες). Η κιρσοκήλη θα πρέπει να θεωρείται κλινικά ως ο  κυρίαρχος παράγοντας που βλάπτει τη γονιμότητα.
• Επιθυμία για τεκνοποίηση στο μέλλον.
• Πόνος στο όσχεο, επίμονος και ενοχλητικός, που αποδεδειγμένα οφείλεται στην κιρσοκήλη.
• Υποτροπή κιρσοκήλης, που αντιμετωπίστηκε με ανοικτή επέμβαση σε χαμηλότερο επίπεδο (υποβουβωνικά ή βουβωνικά).
• Ορχική ατροφία. Η ένδειξη αυτή αφορά εφήβους και προεφήβους και, εφόσον υφίσταται, ο Ουρολόγος προχωρά σε χειρουργική αντιμετώπιση χωρίς την εξέταση του σπερμοδιαγράμματος.

Αντενδείξεις

Στη λαπαροσκοπική κιρσοκηλεκτομή ισχύουν οι πάγιες αντενδείξεις όπως σε κάθε λαπαροσκοπική επέμβαση, δηλαδή εκτεταμένες συμφύσεις λόγω προηγηθεισών χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλιά και σοβαρά καρδιοαναπνευστικά προβλήματα.

Η ύπαρξη υποκλινικής κιρσοκήλης, που γίνεται αντιληπτή μόνο στο έγχρωμο υπερηχογράφημα των φλεβών του οσχέου,  καθώς και η αζωοσπερμία, δηλαδή η πλήρης έλλειψη σπερματοζωαρίων από το σπέρμα, απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή στη διαμόρφωση της ένδειξης χειρουργείου, πολύ περισσότερο στο σχεδιασμό και την άρτια εκτέλεσή του. Σε περίπτωση που έχει προηγηθεί αναστροφή βαζεκτομής (επέμβαση στείρωσης), θα πρέπει να παρέρχεται ένα εξάμηνο πριν τη διόρθωση της κιρσοκήλης.

Κάθε είδους αντιπηκτική ή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, ακόμα και τα μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη και ορισμένα συμπληρώματα διατροφής  (π.χ. βιταμίνη C/Ε, ginkgo biloba, ginseng, σπαθόχορτο) θα πρέπει προ του χειρουργείου να διακόπτονται και, εφόσον είναι απαραίτητο, να γίνεται υποκατάσταση με ενέσεις ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους.

Πλεονεκτήματα

Η λαπαροσκοπική κιρσοκηλεκτομή θεωρείται  αποτελεσματική και ασφαλής χειρουργική επέμβαση, που διεθνώς προτιμάται από πολλούς Ουρολόγους έναντι του ανοικτού χειρουργείου ιδιαίτερα στους εφήβους και τα παιδιά.

Ο μετεγχειρητικός πόνος  λόγω του μικρού χειρουργικού τραύματος είναι ελάχιστος, όπως ελάχιστες έως αδιόρατες είναι οι μετεγχειρητικές ουλές προσφέροντας άριστο κοσμητικό αποτέλεσμα.  Οι ασθενείς εξέρχονται σε 1 ημέρα από την Κλινική. Η περίοδος ανάρρωσης είναι σύντομη και η επάνοδος στις συνήθεις δραστηριότητες ταχεία (1 εβδομάδα), γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό για νέα και εργαζόμενα άτομα.

Τεχνικές λεπτομέρειες

Η λαπαροσκοπική κιρσοκηλεκτομή εκτελείται υπό γενική αναισθησία με διαπεριτοναϊκή προσπέλαση. Συνήθως χρησιμοποιούμε 2-3 οπές εισόδου (ports), η μεγαλύτερη εκ των οποίων είναι 1 cm.

Αρχικά αναγνωρίζεται ο σπερματικός τόνος στο ύψος του αριστερού έσω βουβωνικού στομίου. Διατέμνεται το περιτόναιο, η έσω σπερματική φλέβα παρασκευάζεται προσεκτικά και απολινώνεται με clips. Αν η κιρσοκήλη είναι αμφοτερόπλευρη, η ίδια διαδικασία επαναλαμβάνεται και δεξιά. Σε περίπτωση αμφιβολίας για τη θέση της έσω σπερματικής αρτηρίας, αυτή μπορεί να επιβεβαιωθεί με τη βοήθεια διεγχειρητικού triplex με λαπαροσκοπικό ηχοβολέα. Σε έμπειρα χέρια, η λαπαροσκοπική κιρσοκηλεκτομή τυπικά ολοκληρώνεται σε λιγότερο από 1 ώρα.

Επιπλοκές – ανεπιθύμητα συμβάματα

Η επέμβαση είναι ιδιαίτερα ασφαλής και επιπλοκές εμφανίζονται πολύ σπάνια.  Οι διεγχειρητικές επιπλοκές είναι η αιμορραγία, τα αιματώματα των κοιλιακών τοιχωμάτων, η μόλυνση του τραύματος, ο τραυματισμός παρακειμένων οργάνων (παχύ έντερο, ουροδόχος κύστη, μεγάλα αγγεία), θρομβοεμβολικά επεισόδια, πάρεση εντέρου (ειλεός) και νευραλγίες.  Η σημαντικότερη μετεγχειρητική επιπλοκή (περίπου στο 4%), είναι η υδροκήλη δηλαδή η συσσώρευση ορώδους υγρού γύρω από τον χειρουργηθέντα όρχη, και η υποτροπή της κιρσοκήλης. Εφόσον η μετεγχειρητική υδροκήλη είναι μεγάλη και ενοχλεί, χρειάζεται αποκατάσταση με ένα μικρό χειρουργείο στον όρχη.