Λαπαροσκοπική & Ρομποτικά υποβοηθούμενη Ριζική Νεφρεκτομή

Ο καρκίνος του νεφρού είναι ο τρίτος συχνότερος κακοήθης όγκος του ουρογεννητικού συστήματος, μετά τον προστάτη και την κύστη. Η συχνότητα εμφάνισής του φαίνεται να αυξάνει τα τελευταία χρόνια και συνήθως η διάγνωση γίνεται μετά την ηλικία των 60 ετών. Ο συχνότερος ιστολογικός τύπος νεφρικού καρκίνου είναι το διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα (80%), ενώ στο 20-25% των ιστολογικών εξετάσεων οι εξαιρεθέντες όγκοι αποδεικνύονται καλοήθεις (ογκοκύττωμα).
Η πρώτη λαπαροσκοπική ριζική νεφρεκτομή περιγράφηκε το 1991 από τον Ralph Clayman στο Πανεπιστήμιο George Washington των Η.Π.Α. Το 2005 ανακοινώθηκε βιβλιογραφικά η πρώτη ρομποτική ριζική νεφρεκτομή από τον Douglas Klingler στο Πανεπιστήμιο της Νεμπράσκα των Η.Π.Α. Έκτοτε αμφότερες οι χειρουργικές τεχνικές έχουν γνωρίσει ραγδαία εξάπλωση και έχουν πλέον καθιερωθεί στην καθημερινή Ουρολογική πράξη.

Ενδείξεις

Οι ενδείξεις για την εκτέλεση λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής ριζικής νεφρεκτομής είναι:

• Nεφρικός όγκος κλινικού σταδίου Τ1b, δηλαδή μεγαλύτερος από 4 cm και μικρότερος από 7 cm, εντοπιζόμενος στον ένα νεφρό (σε κλινικό στάδιο Τ1a προτείνεται μερική νεφρεκτομή).
• Nεφρικός όγκος κλινικού σταδίου Τ2a, δηλαδή μεγαλύτερος από 7 cm και μικρότερος από 10 cm, εντοπιζόμενος στον ένα νεφρό.
• Νεφρικός όγκος κλινικού σταδίου Τ2b, δηλαδή μεγαλύτερος από 10cm και εντοπιζόμενος στον ένα νεφρό. Η λαπαροσκοπική νεφρεκτομή σε τόσο μεγάλους όγκους  απαιτεί χειρουργική δεινότητα και κυρίως εμπειρία. Αν ο Ουρολόγος, για οποιοδήποτε λόγο, δεν αισθάνεται ασφαλής, δικαιούται να προτείνει ανοικτό χειρουργείο. Όταν ο όγκος εντοπίζεται στον άνω πόλο του νεφρού, ή υπάρχει απεικονιστική υπόνοια
  μετάστασης στο σύστοιχο επινεφρίδιο, συνιστάται μαζί με το νεφρό να αφαιρείται και το σύστοιχο επινεφρίδιο (πιθανότητα διήθησης 5%).
• Νεφρικός όγκος κλινικού σταδίου Τ3a, δηλαδή όγκος που επεκτείνεται τοπικά περινεφρικά ή συνοδεύεται από θρόμβο στη νεφρική φλέβα. Η ύπαρξη θρόμβου που «κολυμπά» μέσα στη νεφρική φλέβα, εφόσον το
  αγγείο έχει επαρκές μήκος, συνήθως δε δημιουργεί πρόβλημα στη λαπαροσκοπική ριζική νεφρεκτομή. Ωστόσο, τονίζεται ότι η λαπαροσκοπική ή ρομποτική αντιμετώπιση αυτών των τοπικά προχωρημένων καρκίνων απαιτεί μεγάλη εμπειρία. Εφόσον ο Ουρολόγος δεν αισθάνεται ασφαλής, δικαιούται απόλυτα να προτείνει ανοικτό χειρουργείο. Η αντιμετώπιση όγκων υψηλότερου κλινικού σταδίου, που εμπλέκουν την κάτω κοίλη φλέβα (T3b, T3c), καλό είναι να γίνεται ανοικτά. Η ρομποτική αντιμετώπιση τέτοιων περιστατικών αποτελεί κυριολεκτικά χειρουργική πρόκληση και εκτελείται μόνο από εμπειρότατους ρομποτικούς Ουρολόγους σε διεθνή κέντρα αριστείας με υψηλό όγκο περιστατικών.
• Νεφρικός όγκος κλινικού σταδίου ΤxN1 ή ΤxM1 (με λεμφαδενικές ή απομακρυσμένες  μεταστάσεις), σε πολύ καλά επιλεγμένα περιστατικά, με σκοπό την μείωση του καρκινικού φορτίου και την αύξηση της αποτελεσματικότητας των πρόσθετων (adjuvant) θεραπευτικών σχημάτων που θα εφαρμοστούν από τον Ογκολόγο.

Αντενδείξεις

Στη λαπαροσκοπική και ρομποτική ριζική νεφρεκτομή ισχύουν οι πάγιες αντενδείξεις όπως σε κάθε λαπαροσκοπική επέμβαση, δηλαδή εκτεταμένες συμφύσεις λόγω προηγηθεισών χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλιά και σοβαρά καρδιοαναπνευστικά προβλήματα. Σε περίπτωση εκτεταμένων συμφύσεων στο περιτόναιο, καθώς επίσης και σε άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία, μπορεί να επιλεγεί η οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση (βλ. τεχνικές λεπτομέρειες).

Η ύπαρξη ενός νεφρού ή η σοβαρή λειτουργική εκφύλιση του νεφρού που θα παραμείνει (ανατομικός ή λειτουργικός μονόνεφρος), έχουν ως συνέπεια μετά τη νεφρεκτομή ο ασθενής να καθίσταται άνεφρος. Εφόσον δε δύναται με κανένα τρόπο να εκτελεστεί μερική νεφρεκτομή ή κάποια άλλη νεφροπροστατευτική επέμβαση, ο ασθενής μετά το χειρουργείο και για το υπόλοιπο της ζωής του θα πρέπει να υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση.

Πλεονεκτήματα

Η λαπαροσκοπική ριζική νεφρεκτομή είναι μια καταξιωμένη και ασφαλής χειρουργική επέμβαση, που τείνει τα τελευταία χρόνια να αντικαταστήσει το ανοικτό χειρουργείο. Τα ογκολογικά αποτελέσματά της είναι εξαιρετικά και απολύτως εφάμιλλα με το ανοικτό χειρουργείο. Η απώλεια αίματος και η περιεγχειρητική νοσηρότητα είναι σημαντικά χαμηλότερη από την ανοικτή επέμβαση. Λόγω του μειωμένου χειρουργικού τραύματος, οι ασθενείς κινητοποιούνται και σιτίζονται ταχύτατα, πονούν πολύ λιγότερο και εξέρχονται γρηγορότερα από την Κλινική (2-3 μέρες). Το αισθητικό αποτέλεσμα είναι σαφώς καλύτερο, λόγω των μικρών τομών, και η περίοδος ανάρρωσης σύντομη (1-2 εβδομάδες).

Τεχνικές λεπτομέρειες

Η λαπαροσκοπική ή ρομποτική ριζική νεφρεκτομή εκτελείται υπό γενική αναισθησία και μπορεί να γίνει είτε διαπεριτοναϊκά, είτε οπισθοπεριτοναϊκά.  Η διαπεριτοναϊκή προσπέλαση θεωρείται ευκολότερη για τη λαπαροσκοπική νεφρεκτομή και προτιμάται από τους περισσότερους Ουρολόγους. Η οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση, που συνήθως επιλέγουμε στα ανοικτά χειρουργεία νεφρού, λαπαροσκοπικά είναι δύσκολη. Αυτό συμβαίνει διότι το οπισθοπεριτόναιο είναι χώρος περιορισμένος και ανελαστικός, με αποτέλεσμα τα λαπαροσκοπικά εργαλεία να κινούνται δύσκολα και να δυσχεραίνεται ο προσανατολισμός. Η ρομποτική υποβοήθηση και τα αρθρωτά ρομποτικά εργαλεία εξυπηρετούν πολύ περισσότερο στις περιπτώσεις αυτές.

Συνήθως χρησιμοποιούμε 4 οπές εισόδου (ports), μία από τις οποίες επεκτείνεται σε μήκος περίπου 8 cm, ώστε να αφαιρέσουμε από το σώμα τον πάσχοντα νεφρό μέσα σε ειδική σακούλα (endobag). Η λαπαροσκοπική και ρομποτική ριζική νεφρεκτομή, ακόμη και στα πιο έμπειρα χέρια, απαιτούν περισσότερο χρόνο από το ανοικτό χειρουργείο. Σε όλους τους ασθενείς τίθεται λεπτός σωλήνας παροχέτευσης, ο οποίος απομακρύνεται μετά από 1-2 ημέρες.

Επιπλοκές – ανεπιθύμητα συμβάματα

Η επέμβαση είναι ιδιαίτερα ασφαλής και επιπλοκές εμφανίζονται σπάνια σε έμπειρα χέρια.  Οι σημαντικότερες είναι η αιμορραγία, τα αιματώματα των κοιλιακών τοιχωμάτων, η μόλυνση του τραύματος, τα θρομβοεμβολικά επεισόδια και σπανιότατα κακώσεις σε γειτονικά όργανα (έντερο, ήπαρ/χοληφόρα, σπλήνας, μεγάλα αγγεία κοιλιάς).