Λαπαροσκοπική & Ρομποτικά υποβοηθούμενη Μερική Νεφρεκτομή

Τις τελευταίες 2 δεκαετίες ο καρκίνος του νεφρού έχει σημειώσει αξιοσημείωτη αύξηση της συχνότητάς του, κατά περίπου 2% παγκοσμίως. Η ευρεία χρήση της υπερηχογραφίας και της αξονικής τομογραφίας στην καθ’ ημέρα πράξη αναδεικνύει συχνά την ύπαρξη μικρών νεφρικών όγκων σε ασυμπτωματικά και κατά τα άλλα υγιή άτομα.  Προκειμένου να διαφυλαχθεί η νεφρική λειτουργία των ασθενών αυτών, έχουν κερδίσει πολύ έδαφος τα τελευταία χρόνια οι νεφροπροστατευτικές χειρουργικές επεμβάσεις (nephron sparing surgery). Η μερική νεφρεκτομή αποτελεί την επιτομή των επεμβάσεων αυτών και μπορεί πλέον με ασφάλεια να εκτελεστεί λαπαροσκοπικά ή με ρομποτική υποβοήθηση, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί η χειρουργική επιβάρυνση των ασθενών και να διατηρηθεί η ποιότητα ζωής τους.

Ενδείξεις

Οι ενδείξεις για την εκτέλεση λαπαροσκοπικής μερικής νεφρεκτομής είναι:
–          Ανατομικός μονόνεφρος, είτε συγγενής (εκ γενετής απουσία του άλλου νεφρού), είτε επίκτητος (αφαίρεση του άλλου νεφρού για οποιονδήποτε λόγο)

–          Λειτουργικός μονόνεφρος, λόγω σοβαρής διαταραχής της λειτουργικότητας του άλλου νεφρού

–          Αμφοτερόπλευροι νεφρικοί όγκοι, δηλαδή εξεργασίες και στους 2 νεφρούς (σύνδρομα Von Hippel-Lindau και Birt-Hogg-Dubé)

–          Μικρός μονήρης νεφρικός όγκος (συνήθως μικρότερος από 4 cm) εντοπιζόμενος στον ένα νεφρό, κατά προτίμηση μακριά από τις πύλες του νεφρού (το σημείο όπου βρίσκονται τα μεγάλα αγγεία και το συλλεκτικό σύστημα των ούρων). Σε όγκους κοντά στις πύλες ή σε κάπως μεγαλύτερους όγκους (έως 7 cm) είναι καλύτερο να επιλέγεται  η ρομποτικά υποβοηθούμενη επέμβαση από έμπειρα χέρια.

Σε οποιαδήποτε περίπτωση δεν ενδείκνυται να χειρουργήσουμε λαπαροσκοπικά, το χειρουργείο μπορεί να εκτελεστεί ανοικτά (με τομή).

Αντενδείξεις

Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή είναι καλό να μην προσφέρεται σε όγκους υψηλού κλινικού σταδίου (>Τ2), με επέκταση στην κάτω κοίλη φλέβα και εμφανή διήθηση οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων. Ισχύουν οι πάγιες αντενδείξεις όπως σε κάθε λαπαροσκοπική επέμβαση, δηλαδή εκτεταμένες συμφύσεις λόγω προηγηθεισών χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλιά και σοβαρά καρδιοαναπνευστικά προβλήματα του ασθενή. Επιπλέον, η λήψη αντιπηκτικών σκευασμάτων σε υψηλές δόσεις μπορεί να μας προβληματίσει, καθώς προδιαθέτει σε αιμορραγία από την κοίτη του όγκου.

Πλεονεκτήματα

Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή σε έμπειρα χέρια είναι μια καταξιωμένη, ασφαλής και ογκολογικά αποτελεσματική επέμβαση, που δεν υπολείπεται συγκριτικά με το ανοικτό χειρουργείο. Είναι τεχνικά δυσκολότερη από τη ρομποτικά υποβοηθούμενη επέμβαση και απαιτεί χειρουργική επιδεξιότητα και εμπειρία προκειμένου να αποφέρει τα βέλτιστα αποτελέσματα. Η απώλεια αίματος είναι σημαντικά μικρότερη από το ανοικτό χειρουργείο, όπως επίσης ο μετεγχειρητικός πόνος, η νοσηλεία στην κλινική (2-3 μέρες) και η περίοδος ανάρρωσης.

Τεχνικές λεπτομέρειες

Η λαπαροσκοπική προσπέλαση προϋποθέτει γενική αναισθησία και μπορεί να γίνει είτε διαπεριτοναϊκά, είτε οπισθοπεριτοναϊκά.  Συνήθως χρησιμοποιούμε 3-4 οπές εισόδου (ports), μία από τις οποίες επεκτείνεται ελαφρώς, ώστε να μπορέσουμε να αφαιρέσουμε τον όγκο από το σώμα μέσα σε ειδική σακούλα (endobag).

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης και πριν την αφαίρεση του όγκου αναγνωρίζονται πάντοτε τα αγγεία του νεφρού, τα οποία παρασκευάζονται και περιβρογχίζονται. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, είναι δυνατόν να μην κλείσουμε με λαβίδες τα αγγεία πριν αφαιρέσουμε τον όγκο, ώστε να αποφύγουμε κατά το δυνατόν την αρνητική επίδραση της ισχαιμίας στη λειτουργικότητα του νεφρού. Θα πρέπει να έχουμε πάντα κατά νου ότι η λαπαροσκοπική (λιγότερο η ρομποτική) επέμβαση συνοδεύεται από μεγαλύτερο χρόνο ισχαιμίας του νεφρού σε σχέση με το ανοικτό χειρουργείο. Τα λαπαροσκοπικά και ρομποτικά χειρουργεία, ακόμη και στα πιο έμπειρα χέρια, απαιτούν σημαντικά περισσότερο χρόνο από το ανοικτό χειρουργείο.

Ο όγκος του πάσχοντος νεφρού αναγνωρίζεται πάντοτε επισκοπικά και εξαιρείται ψυχρά με το ψαλίδι. Ωστόσο, μπορεί να χρειαστεί και διεγχειρητικό υπερηχογράφημα με λαπαροσκοπικό ηχοβολέα (αν είναι διαθέσιμος) για την επιβεβαίωση της θέσης του όγκου. Μετά την εκτομή του όγκου, η κοίτη και το γύρω παρέγχυμα συρράπτεται με ειδικές ραφές και το τραύμα για επιπλέον ασφάλεια επικαλύπτεται ή σφραγίζεται με αιμοστατικά υλικά. Σε όλους τους ασθενείς τίθεται λεπτός σωλήνας παροχέτευσης, ο οποίος απομακρύνεται συνήθως την επομένη  του χειρουργείου.

Επιπλοκές – ανεπιθύμητα συμβάματα

Η επέμβαση είαι ιδιαίτερα ασφαλής και οι συχνότερες επιπλοκές της είναι μικρής βαρύτητας. H σημαντικότερη διεγχειρητική και άμεση μετεγχειρητική επιπλοκή είναι η αιμορραγία από την κοίτη του όγκου, που σπάνια μπορεί να απαιτήσει μετάγγιση ή  χειρισμούς για τον έλεγχό της. Οι μετεχγειρητικές λοιμώξεις και ο ειλεός (πάρεση του εντέρου) αναφέρονται με χαμηλή συχνότητα. Σπάνια μπορεί να συμβεί τρώση του καλυκοπυελικού συστήματος (με διαφυγή ούρων εντός της κοιλιάς) οπότε να χρειαστεί η τοποθέτηση ενός αυτοσυγκρατούμενου ουρητηρικού καθετήρα (DJ), που συνήθως παραμένει για μερικές εβδομάδες.  Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η νεφρική λειτουργία διατηρείται στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών.

Παρόλο που σε κάθε μερική νεφρεκτομή (λαπαροσκοπική ή ανοικτή) αποστέλλεται ταχεία βιοψία για να επιβεβαιωθεί η εξαίρεση του όγκου σε υγιή όρια, είναι δυνατόν να προκύψουν στην τελική ιστοπαθολογική εξέταση θετικά χειρουργικά όρια. Κάτι τέτοιο παρατηρείται στο 8% των επεμβάσεων και είναι αποκλειστικά στην κρίση του θεράποντος ιατρού ο περαιτέρω χειρισμός της κατάστασης.