Καρκίνος ουροδόχου κύστης

Ένας πλήρης οδηγός για τον ασθενή

 

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης είναι ο δεύτερος συχνότερος καρκίνος του ουροποιητικού συστήματος, μετά τον καρκίνο του προστάτη, ενώ βρίσκεται στη δέκατη θέση μεταξύ όλων των καρκίνων του ανθρώπου. Συνήθως εμφανίζεται σε άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών. Στους άνδρες συναντάται περίπου 3-4 φορές πιο συχνά απ’ ότι στις γυναίκες. Λόγω της μακράς του κλινικής διαδρομής και του σωρευτικού κόστους, που συνεπάγεται η συχνή και ισόβια παρακολούθηση των ασθενών, θεωρείται ο πιο δαπανηρός καρκίνος όσον αφορά το κόστος θεραπείας.

 

Καρκίνος ουροδόχου κύστης: σταδιοποίηση και ιστολογικά χαρακτηριστικά

Η νόσος συνήθως προέρχεται από τα κύτταρα που αποτελούν το ουροθήλιο, δηλαδή τη λεπτή μεμβράνη που επενδύει το εσωτερικό των οργάνων του ουροποιητικού συστήματος (ουρήθρα, ουροδόχος κύστης, ουρητήρες, νεφροί). Για το λόγο αυτό, ο συγκεκριμένος όγκος αποκαλείται ουροθηλιακό καρκίνωμα (transitional cell carcinoma, TCC). Οι συχνότεροι ιστολογικοί τύποι του ουροθηλιακού καρκίνου είναι:

• Ουροθηλιακός (90% των περιπτώσεων)
• Με πλακώδη και/ή αδενική μεταπλασία
• Μικροθηλώδες
• Πλασματοκυτταρικό, γιγαντοκυτταρικό, αδιαφοροποίητο κ.α.
• Λεμφοεπιθηλιακό
• Σαρκωματοειδές, νευροενδοκρινικό κ.α. (σπάνιοι τύποι)

Ανάλογα με το βάθος διήθησης του όγκου, οι όγκοι κατατάσσονται στα εξής στάδια (σύστημα ΤΝΜ):

• Τa: μη διηθητικός θηλώδες καρκίνωμα (θήλωμα)
• T1: διήθηση υποεπιθηλιακού συνδετικού ιστού
• T2: διήθηση μυϊκού χιτώνα
• T3: διήθηση περικυστικού λίπους
• T4: διήθηση παρακείμενων οργάνων ή ανατομικών δομών

Στο σύστημα ΤΝΜ, τα στοιχεία Ν και Μ αφορούν την ύπαρξη λεμφαδενικών και απομακρυσμένων μεταστάσεων αντίστοιχα.

Πρέπει να τονιστούν 2 ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ουροθηλιακού καρκίνου: α) συχνά υποτροπιάζει τοπικά μέσα στην ουροδόχο κύστη, β) μπορεί σπάνια να προσβάλλει και άλλα σημεία του ουροποιητικού συστήματος, δηλαδή τους ουρητήρες, τη νεφρική πύελο και την ουρήθρα.  Συνεπώς οι ασθενείς με ουροθηλιακό καρκίνο της ουροδόχου κύστης πρέπει να παρακολουθούνται στενά από τον Ουρολόγο και να ελέγχεται και το ανώτερο ουροποιητικό τους σύστημα.

Καρκίνος ουροδόχου κύστης: Τύποι

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης διακρίνεται σε 2 διακριτούς τύπους ανάλογα με το βαθμό διήθησης του τοιχώματος της κύστης από το νεόπλασμα. Οι τύποι αυτοί έχουν διαφορετική βιολογική συμπεριφορά, θεραπευτική αντιμετώπιση και πρόγνωση. Μπορεί κάλλιστα να ειπωθεί πως πρόκειται για δύο εντελώς διαφορετικές ασθένειες. Οι τύποι αυτοί πιο συγκεκριμένα είναι:

1. i) Μη μυοδιηθητικός καρκίνος (non muscle invasive bladder cancer, NMIBC)

Είναι η συχνότερη μορφή καρκίνου της ουροδόχου κύστης, συνιστώντας περίπου το 75% των συνολικών διαγνώσεων. Πολύ συχνά, αλλά εσφαλμένα, ασθενείς και ιατροί χρησιμοποιούν τον όρο θηλώματα της ουροδόχου κύστης. Στους όγκους αυτούς τα καρκινικά κύτταρα δε διηθούν το μυϊκό χιτώνα της κύστης, αλλά αναπτύσσονται επιφανειακά στο βλεννογόνο της κύστης. Σύμφωνα με το σύστημα κατάταξης της WHO (έκδοση 2016) και ανάλογα με τα ιστολογικά τους γνωρίσματα τα ουροθηλιακά καρκινώματα της κύστης διακρίνονται στις εξής κατηγορίες:

• Θηλώδες ουροθηλιακό νεόπλασμα χαμηλού κακοήθους δυναμικού (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential, PUNLMP)
• Χαμηλόβαθμο μη διηθητικό θηλώδες ουροθηλιακό καρκίνωμα (low-grade non-invasive papillary TCC)
• Υψηλόβαθμο μη διηθητικό θηλώδες ουροθηλιακό καρκίνωμα (high-grade non-invasive papillary TCC)
• Καρκίνωμα in-situ (CIS): υψηλόβαθμο, επίπεδο καρκίνωμα περιορισμένο στο βλεννογόνο

Η αναγνώριση λεμφαγγειακής διήθησης (LVI) στα πλαίσια ενός ουροθηλιακού καρκινώματος συνήθως συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο διηθητικότητας και χειρότερη πρόγνωση. Επίσης, τα μη αμιγή ουροθηλιακά καρκινώματα (variant histologies) υπέχουν πιο επιθετική βιολογική συμπεριφορά και χειρότερη πρόγνωση από τα αμιγή, ακόμη και τα υψηλόβαθμα.

Ο μη μυοδιηθητικός καρκίνος της ουροδόχου κύστης έχει σχετικά καλή πρόγνωση και συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά 5ετούς επιβίωσης, που φθάνουν το 96%. Μεταστάσεις σε αυτόν τον τύπο καρκίνου σπάνια παρατηρούνται. Ωστόσο, όπως προαναφέρθηκε, ο καρκίνος συχνά υποτροπιάζει και λιγότερο συχνά μεταπίπτει σε μυοδιηθητική μορφή, υποχρεώνοντας τον Ουρολόγο να παρακολουθεί στενά και δια βίου τον ασθενή.

1. ii) Μυοδιηθητικός και μεταστατικός καρκίνος (muscle invasive and metastatic bladder cancer, MIBC)

Ο μυοδιηθητικός καρκίνος είναι μια σπανιότερη, αλλά επικινδυνότερη, μορφή καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Εδώ τα καρκινικά κύτταρα διηθούν το μυϊκό χιτώνα της ουροδόχου κύστης και μπορεί να φθάσουν μέχρι το περικυστικό λίπος ή παρακείμενα όργανα και ανατομικές δομές (προστάτης, κοιλιακό τοίχωμα, μυς και οστά πυέλου). Ο μυοδιηθητικός καρκίνος μπορεί να εξαπλωθεί στο σώμα δίνοντας μεταστάσεις, οπότε και αποκαλείται μεταστατικός. Οι μεταστάσεις αρχικά αναπτύσσονται στους λαγόνιους λεμφαδένες της ελάσσονος πυέλου, αλλά μπορεί να αναπτυχθούν και σε απομακρυσμένα όργανα (πνεύμονες, ήπαρ, εγκέφαλος, οστά κλπ). Για το λόγο αυτό η θεραπευτική αντιμετώπιση του μυοδιηθητικού καρκίνου οφείλει να είναι άμεση και ριζική. Ο μεταστατικός καρκίνος αντιμετωπίζεται από Ογκολογική ομάδα, πάντοτε σε συνεργασία με το θεράποντα Ουρολόγο.

Καρκίνος ουροδόχου κύστης: Συμπτώματα

Το κυρίαρχο και καθολικό σύμπτωμα του καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι η αιματουρία. Η αιματουρία μπορεί να είναι μακροσκοπική, δηλαδή ορατή με γυμνό μάτι, ή μικροσκοπική, δηλαδή αντιληπτή στη γενική εξέταση ούρων. Η αιματουρία του καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι ανώδυνη, δηλαδή δε συνοδεύεται από πόνο ή κάποια άλλη ενόχληση. Συνήθως είναι ολική, δηλαδή εμφανίζεται από την αρχή ως το τέλος της ούρησης. Επίσης είναι διαλείπουσα, δηλαδή δε συμβαίνει σε κάθε ούρηση. Το γεγονός αυτό, δυστυχώς, καθησυχάζει τους ασθενείς και καθυστερεί σημαντικά τον έλεγχό τους από τον Ουρολόγο.

Πιο σπάνια ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης μπορεί να προκαλεί:

• Συχνουρία και επιτακτικότητα
• Επίμονο πόνο κατά την ούρηση
• Πόνο ή βάρος στην περιοχή των νεφρών
• Πόνο στη λεκάνη ή τη σπονδυλική στήλη
• Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις (σε ασθενείς μέσης και μεγάλης ηλικίας)
• Αδυναμία, καταβολή, απώλεια βάρους, ανορεξία

Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου ουροδόχου κύστης

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης σχετίζεται αιτιολογικά με καρκινογόνες ουσίες που αποβάλλονται στα ούρα και έρχονται σε παρατεταμένη επαφή με το τοίχωμα της κύστης, που λειτουργεί ως δεξαμενή. Οι ουσίες αυτές είναι κυρίως αρωματικές αμίνες (2-ναφθυλαμίνη, 4-αμινοδιφαινύλιο, βενζιδίνη), πολυκυκλικοί αρωματικοί υδρογονάνθρακες και χλωριωμένοι υδρογονάνθρακες. Σε άτομα με ανεπάρκεια συγκεκριμένων ενζυμικών συμπλεγμάτων (π.χ. ΝΑΤ2, GSTM1), τα οποία μεταβολίζουν και «αδρανοποιούν» τις αρωματικές αμίνες, ο κίνδυνος καρκινογένεσης στην κύστη είναι ιδιαίτερα αυξημένος.

Οι προαναφερθείσες καρκινογόνες ουσίες αφθονούν στον καπνό του τσιγάρου και, για το λόγο αυτό, το κάπνισμα είναι ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση της νόσου. Περίπου στο 50% των ασθενών με καρκίνο της ουροδόχου κύστης το αίτιο είναι το κάπνισμα. Ο κίνδυνος προσβολής αυξάνεται ανάλογα με τη χρονική διάρκεια του καπνίσματος, αλλά και την ένταση του καπνίσματος. Το κάπνισμα ελαφριών τσιγάρων (light, ultra-light), δε φαίνεται να ελαττώνει τον κίνδυνο νόσησης.

Οι εργαζόμενοι σε συγκεκριμένα επαγγέλματα, κυρίως στη βιομηχανία καπνού και χρωμάτων, έρχονται σε άμεση και παρατεταμένη επαφή με καρκινογόνες για την κύστη ουσίες. Στις περιπτώσεις αυτές, που αποτελούν το 10% του συνόλου, ο καρκίνος αποτελεί επαγγελματική νόσο. Επομένως, άτομα που δραστηριοποιούνται στις ακόλουθες επαγγελματικές κατηγορίες θεωρούνται υψηλού ρίσκου και πρέπει να ελέγχονται προληπτικά ήδη από την ηλικία των 40 ετών:

• Βιομηχανία καπνού
• Βιομηχανία χρωμάτων και βαφών
• Καπνοδοχοκαθαριστές
• Βιομηχανία ελαστικών
• Πετρελαϊκή βιομηχανία
• Κατεργασία και βαφή δέρματος (βυρσοδεψία)
• Κομμωτές (ασχολούμενοι με βαφές μαλλιών)
• Μεταλλουργική βιομηχανία
• Υδραυλικοί

Επίσης, ασθενείς που πάσχουν από συγκεκριμένα νοσήματα ή λαμβάνουν ορισμένους τύπους θεραπευτικής αγωγής θεωρείται ότι βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να ελέγχονται προληπτικά και ενδελεχώς για το ενδεχόμενο αυτό. Ειδικότερα, τα νοσήματα και αγωγές που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι:

• Σχιστοσωμίαση: παρασιτική νόσος που μεταδίδεται από το νερό και ενδημεί σε αναπτυσσόμενες χώρες
• Ακτινοθεραπεία στην ελάσσονα πύελο π.χ. για καρκίνο του προστάτη ή του τραχήλου της μήτρας
• Θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη: αλκυλιωτικός παράγων που χρησιμοποιείται ως χημειοθεραπευτική ουσία, αλλά και στη θεραπεία αυτοάνοσων παθήσεων (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος)
• Θεραπεία με πιογλιταζόνη: για το σακχαρώδη διαβήτη
• Χρόνιος καθετηριασμός της κύστης (π.χ. σε παραπληγικούς ή ηλικιωμένους ασθενείς)
• Χρόνια κυστίτιδα (συχνά σε συνδυασμό με λιθίαση της κύστης)

Σημειώνεται τέλος ότι η κατανάλωση πόσιμου νερού με υψηλές συγκεντρώσεις αρσενικού έχει συνδεθεί με την εμφάνιση καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Παρόμοιες ανησυχίες έχουν εκφραστεί και για το χλωριωμένο νερό με αυξημένες συγκεντρώσεις τριαλομεθανίου.

Διάγνωση καρκίνου ουροδόχου κύστης

Κάθε ασθενής με αιματουρία, είτε μακροσκοπική, είτε μικροσκοπική, πρέπει να ελέγχεται από τον ειδικό Ουρολόγο. Ο έλεγχος οφείλει να περιλαμβάνει:

• Λήψη εκτενούς ιατρικού ιστορικού
• Πλήρη κλινική εξέταση
• Υπερηχογράφημα νεφρών, ουροδόχου κύστης και προστάτη
• Εργαστηριακό έλεγχο (γενική εξέταση αίματος, ταχύτητα καθίζησης, ουρία και κρεατινίνη ορού, γενική εξέταση ούρων, καλλιέργεια ούρων
• Κυτταρολογική εξέταση ούρων (σε δείγμα ούρησης ή με έκπλυση της κύστης)
• Μέτρηση βιοδεικτών στα ούρα (π.χ. Urovysion, Bladdercheck κ.α.)
• Κυστεοσκόπηση (ενδοσκοπικός έλεγχος της ουροδόχου κύστης)
• Αξονική τομογραφία και υπολογιστική ουρογραφία
• Μαγνητική τομογραφία (σε επιλεγμένες περιπτώσεις)

Η τελική διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης τίθεται είτε με ψυχρή βιοψία, είτε συνήθως με χειρουργική εκτομή του όγκου ή των όγκων που ανευρέθηκαν κατά τον κυστεοσκοπικό έλεγχο. Ο μικροσκοπικός έλεγχος του χειρουργικού παρασκευάσματος από τον Παθολογοανατόμο είναι εκείνος που καθορίζει το στάδιο της νόσου, δηλαδή το βάθος διήθησης, και τον προσδιορισμό των ιστολογικών χαρακτήρων του.

 

Αντιμετώπιση καρκίνου ουροδόχου κύστης

 

1. i. Μη μυοδιηθητικός καρκίνος

Η αντιμετώπιση των επιφανειακών όγκων της ουροδόχου κύστης γίνεται ενδοσκοπικά με τη λεγόμενη διουρηθρική εκτομή (transurethral resection of bladder, TURB). Ο Ουρολόγος εισάγει μέσω της ουρήθρας ένα ειδικό μεταλλικό εργαλείο (ρεζεκτοσκόπιο), που επιτρέπει την κοπή ιστού με τη βοήθεια αγκύλης ηλεκτροεξαίρεσης (cutting loop). Για την ηλεκτροεξαίρεση μπορεί να χρησιμοποιηθεί μονοπολικό ή διπολικό ρεύμα (μέθοδος TURIS). Υπό άμεση όραση και με συνεχή καταιονισμό του πεδίου με φυσιολογικό ορό ο Ουρολόγος εκτέμνει προσεκτικά τον κάθε όγκο. Συνήθως η εκτομή προχωρά από την κορυφή προς τη βάση κόβοντας επιμήκη κομμάτια ιστού (σαν να κόβεται μια πατάτα). Είναι απαραίτητο η εκτομή να προχωρά βαθιά, ώστε να συμπεριλαμβάνονται στο υλικό επαρκή τεμάχια μυϊκού χιτώνα για τη σταδιοποίηση του όγκου. Τελευταία έχει προταθεί η en-bloc εκτομή, μια τεχνική όπου γίνεται προσεκτική παρασκευή και διατομή της βάσης του όγκου ώστε αυτός να αφαιρεθεί ολόκληρος. Η τεχνική αυτή είναι πιο δύσκολη από τη συμβατική εκτομή, ιδίως αν πρόκειται για μεγάλους ή πολλαπλούς όγκους. Ωστόσο, οι θιασώτες της υποστηρίζουν πως έτσι μειώνονται τα ποσοστά υποτροπής των αρχικών όγκων λόγω μη διασποράς. Με την ολοκλήρωση της εκτομής ο Ουρολόγος καυτηριάζει επιμελώς (σφραγίζει) τη βάση του όγκου και τα παρακείμενα αιμοφόρα αγγεία. Αυτό γίνεται αφενός μεν για αιμοστατικούς λόγους, αφετέρου δε για τη μείωση της πιθανότητας υποτροπής. Στο τέλος της επέμβασης τίθεται ειδικός τρίαυλος ουροκαθετήρας, που παροχετεύει την κύστη και επιτρέπει τη συνεχή έκπλυση του οργάνου (αποφυγή αιματοπηγμάτων). Ο καθετήρας παραμένει για λίγες μέρες (1-3 μέρες),  ώστε να επουλωθεί η κύστη και να καθαρίσουν τα ούρα. Σε εργώδεις επεμβάσεις ή εφόσον υπήρξε διάτρηση της κύστης ο καθετήρας μπορεί να παραμείνει για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (5-7 μέρες).

Την επομένη του χειρουργείου, πριν αφαιρεθεί ο καθετήρας, ο Ουρολόγος συχνά κάνει εφάπαξ ενδοκυστική έγχυση ενός χημειοθεραπευτικού παράγοντα (single instillation, SI). Συνήθως χρησιμοποιείται η μιτομυκίνη-C, η επιρουβικίνη και σπανιότερα η γεμσιταβίνη. Πρόσφατη μετα-ανάλυση του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Έρευνας και Θεραπείας Καρκίνου (EORTC) έδειξε ότι με τον τρόπο αυτό μειώνεται κατά 14% ο κίνδυνος υποτροπής στην 5ετία. Απόλυτη αντένδειξη για την εφάπαξ ενδοκυστική έγχυση αποτελούν η διάτρηση της κύστης, η έντονη αιματουρία και γνωστή αλλεργία στα φάρμακα.

Μετά την επέμβαση, έχοντας όλα τα κλινικά και παθολογοανατομικά δεδομένα στη διάθεσή του, ο Ουρολόγος προχωρά σε μια πρόγνωση της εξέλιξης της νόσου. Σε όλους τους ασθενείς συνιστάται άμεση διακοπή του καπνίσματος, εφόσον είναι καπνιστές. Η βαθμονόμηση κινδύνου αφορά την αντικειμενική εκτίμηση της πιθανότητας προόδου (μυο-διηθητικότητας) του καρκίνου στον εξεταζόμενο ασθενή. Η Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία (EAU) συνιστά τη χρήση του μοντέλου βαθμονόμησης 2021 EAU NMIBC Scoring Model. Το μοντέλο αυτό κατατάσσει τους ασθενείς σε 4 κατηγορίες κινδύνου:

• Χαμηλή
• Μέτρια
• Υψηλή
• Πολύ υψηλή

ενώ αναγνωρίζει και τους εξής πρόσθετους παράγοντες κινδύνου:

• Ηλικία > 70 ετών
• Πολλαπλοί όγκοι
• Όγκος διαμέτρου > 3 cm

Ως ασθενείς πολύ υψηλού ρίσκου (very high risk) θεωρούνται όσοι έχουν:

• Υψηλόβαθμους Τa με CIS και 3 πρόσθετους παράγοντες
• Μεσόβαθμους T1 με CIS και τουλάχιστον 2 πρόσθετους παράγοντες
• Υψηλόβαθμους Τ1 με CIS και τουλάχιστον 1 πρόσθετο παράγοντα
• Υψηλόβαθμους Τ1 χωρίς CIS και 3 πρόσθετους παράγοντες
• Μη αμιγή ουροθηλιακά καρκινώματα (variant histologies)
• Λεμφαγγειακή διήθηση (LVI) στο παρασκεύασμα
• CIS στην προστατική ουρήθρα

Συμπληρωματικές θεραπείες

Ο στόχος των συμπληρωματικών θεραπειών είναι να μειώσουν την πιθανότητα υποτροπής και προόδου του καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Το θεραπευτικό σχήμα καθορίζεται με βάση τον ιστορικό και τον κίνδυνο του ασθενή.

Ασθενείς με όγκους χαμηλού ρίσκου, πρωτοεμφανιζόμενους ή καθυστερημένα υποτροπιάζοντες, θεωρείται ότι αντιμετωπίζονται επαρκώς με μια εφάπαξ ενδοκυστική έγχυση χημειοθεραπευτικού παράγοντα, όπως προαναφέρθηκε.

Ασθενείς με όγκους ενδιάμεσου ρίσκου θα χρειαστούν πρόσθετες ενδοκυστικές εγχύσεις είτε χημειοθεραπευτικών παραγόντων, είτε του ανοσοτροποποιητή BCG (Bacille Calmette-Guerin). Το BCG είναι πρακτικά το εμβόλιο της φυματίωσης κατάλληλα επεξεργασμένο για έγχυση στην ουροδόχο κύστη. Με τις εγχύσεις χημειοθεραπευτικών ελαττώνεται κατά 14% η πιθανότητα υποτροπής της νόσου στον πρώτο χρόνο, σύμφωνα με μελέτες. Η αποτελεσματικότητα του BCG είναι υψηλότερη, ωστόσο συνοδεύεται και από αυξημένη τοξικότητα για τον ασθενή. Συνήθως στις ενδοκυστικές χημειοθεραπείες εκτελούνται 6 εβδομαδιαίες εγχύσεις, που μπορεί να ακολουθηθούν και από μηνιαίες αναμνηστικές μέχρι να συμπληρωθεί ένα έτος από την επέμβαση. Το ιδανικό θεραπευτικό σχήμα δεν έχει ομόφωνα συμφωνηθεί και είναι στην κρίση του θεράποντα Ουρολόγου. Τα τελευταία χρόνια έχουν δοκιμαστεί και διάφορες συσκευές για την επαύξηση της αποτελεσματικότητας των χημειοθεραπευτικών (υπερθερμία κύστης με μικροκύματα).

Ασθενείς με όγκους υψηλού ή πολύ υψηλού ρίσκου και όλοι οι ασθενείς με CIS πρέπει να τίθενται άμεσα σε πρόγραμμα ενδοκυστικών εγχύσεων BCG. Μόλις συμπληρωθεί ένας μήνας από την επέμβαση ξεκινά ένα σχήμα 6 εβδομαδιαίων εγχύσεων. Για καλύτερη αποτελεσματικότητα προτείνεται και ένα σχήμα συντήρησης (maintenance BCG) που ιδανικά πρέπει να εκτείνεται σε βάθος 3 ετών. Στα πλαίσια αυτού του σχήματος γίνονται 3 εβδομαδιαίες εγχύσεις στους 3, 6, 12, 18, 24, 30 και 36 μήνες από την επέμβαση. Ένα πλήρες σχήμα BCG φαίνεται ότι προσφέρει ανώτερα αποτελέσματα από οποιαδήποτε άλλη θεραπεία όχι μόνο στη μείωση της πιθανότητας υποτροπής, αλλά και στη μείωση της πιθανότητας προόδου της νόσου. Δυστυχώς, όμως, η ανοσοθεραπεία με BCG προκαλεί αρκετές ανεπιθύμητες ενέργειες που οφείλονται στην τοξικότητα του φαρμάκου για την κύστη. Ενδεικτικά αναφέρεται η αιματουρία, ο υψηλός πυρετός, η BCG-κυστίτιδα, οι αρθραλγίες και μυαλγίες και σπανιότερα η κοκκιωματώδης προστατίτιδα, η επιδιδυμίτιδα και η σήψη. Στο 5% των ασθενών οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι τόσο έντονες, που αναγκάζουν τον Ουρολόγο να καθυστερήσει ή και να διακόψει τη θεραπεία και να χορηγήσει αντιφυματική ή άλλη αγωγή. Αυτοί οι ασθενείς (BCG intolerant), καθώς και όλοι όσοι ανθίστανται (BCG refractory), δεν ανταποκρίνονται (BCG unresponsive) ή υποτροπιάζουν (BCG relapsing) μετά από θεραπεία με BCG θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με εξαιρετική προσοχή. Σε αυτά τα περιστατικά ο Ουρολόγος θα πρέπει να προτείνει ριζικότερες θεραπείες και ειδικότερα πρώιμη αφαίρεση της ουροδόχου κύστης (πρώιμη κυστεκτομή) και εκτροπή ούρων.

Παρακολούθηση (follow-up)

Η βασικότερη εξέταση για την παρακολούθηση των ασθενών είναι η εύκαμπτη κυστεοσκόπηση. Η πρώτη κυστεοσκόπηση συνιστάται να γίνεται σε όλους τους ασθενείς στους 3 μήνες μετά τη διουρηθρική εκτομή. Το πλάνο παρακολούθησης από εκεί και πέρα εξατομικεύεται ανάλογα με την εκτίμηση κινδύνου του ασθενή.

Οι ασθενείς υψηλού και πολύ υψηλού κινδύνου πρέπει να παρακολουθούνται με κυστεοσκόπηση και κυτταρολογική ούρων ανά 3 μήνες για 2 χρόνια. Στη συνέχεια, αν δεν υπάρχει υποτροπή, κάθε 6 μήνες για τα επόμενα 3 χρόνια. Έπειτα κάθε χρόνο δια βίου, επί συνεχιζόμενων αρνητικών ευρημάτων. Αν σε κάποιο επανέλεγχο η κυτταρολογική ούρων είναι θετική, η κυστεοσκόπηση πρέπει να γίνεται υπό νάρκωση ώστε να λαμβάνεται και βιοψία της κύστης με λαβίδα (cold-cup biopsy). Αν η κυστεοσκόπηση δε δείχνει όγκο, συστήνεται η λήψη συστηματικών βιοψιών της κύστης (mapping ή με φθορισμό) και βιοψία της προστατικής ουρήθρας.

 

1. ii. Μυοδιηθητικός καρκίνος

Η θεραπεία του μυοδιηθητικού καρκίνου πρέπει να είναι ριζική. Εφόσον η νόσος εξελιχθεί χωρίς τη δέουσα θεραπεία και παρακολούθηση είναι πολύ πιθανό να δώσει μεταστάσεις και να οδηγήσει τον ασθενή σε έναν συχνά επώδυνο και βασανιστικό θάνατο. Η νόσος χρειάζεται πολυδιάστατη αντιμετώπιση που πρέπει να περιλαμβάνει Ουρολόγο, Ογκολόγο και Ακτινοθεραπευτή (ογκολογικό συμβούλιο). Το θεραπευτικό σχήμα που θα προταθεί οφείλει πάντοτε να λαμβάνει υπόψη, πέραν των ιατρικών ενδείξεων, τις επιθυμίες και ανάγκες του ασθενή.

Οι θεραπευτικές επιλογές που μπορούν να προσφερθούν στο μυοδιηθητικό καρκίνο είναι:

• Ριζική κυστεκτομή και εκτροπή ούρων: η επέμβαση περιλαμβάνει αφαίρεση πυελικών λεμφαδένων και μπορεί να γίνει ανοικτά ή ρομποτικά. Προτείνεται προεγχειρητικά, σε όσους δύνανται, η εκτέλεση νεο-εισαγωγικής χημειοθεραπείας με σχήματα πλατίνας. Τα κέντρα αριστείας, με μεγάλο όγκο περιστατικών (>20/έτος), προσφέρουν καλύτερα εγχειρητικά αποτελέσματα. Η σωστή προεγχειρητική ενημέρωση του ασθενή, ιδίως για τον τρόπο εκτροπής των ούρων (ουροστομία), είναι κεφαλαιώδους σημασίας. Η ορθότοπη νεοκύστη από λεπτό έντερο προϋποθέτει προεγχειρητικό έλεγχο και βιοψία ουρήθρας, καθώς και απουσία CIS. Μετεχγειρητική χημειοθεραπεία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (τοπικά εκτεταμένη νόσος) θα πρέπει να προσφέρεται, εφόσον δύνανται και δεν έλαβαν νεο-εισαγωγική θεραπεία.
• Πολυτροπική θεραπεία διάσωσης της κύστης με συνδυασμό ριζικής διουρηθρικής εκτομής, εξωτερικής ακτινοθεραπείας της κύστης και των επιχωρίων λεμφαδένων (EBRT) και συστηματικής χημειοθεραπείας (πλατίνα, μιτομυκίνη-C, 5-φθοριουρακίλη, γεμσιταβίνη). Τα σχήματα αυτά πρέπει να προσφέρονται επιλεκτικά, σε καλά ενημερωμένους και προσιτούς στην παρακολούθηση ασθενείς, που δε δύνανται ή δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε ριζική κυστεκτομή. Σχήματα που περιλαμβάνουν μόνο ακτινοθεραπεία ή μόνο χημειοθεραπεία δε συνιστούν επαρκείς θεραπείες.

Εάν ο μυοδιηθητικός καρκίνος γίνει μεταστατικός, στους λεμφαδένες ή απομακρυσμένα όργανα, τότε η αντιμετώπισή του είναι τελείως διαφορετική. Στους ασθενείς αυτούς τον πρώτο λόγο έχει η συστηματική χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα και σε δεύτερο επίπεδο η ανοσοθεραπεία με checkpoint-inhibitors (pembrolizumab, atezolizumab) από Ογκολογική ομάδα. Συχνά οι ασθενείς εγγράφονται σε κλινικές μελέτες προκειμένου να λάβουν τις νεότερες αυτές θεραπείες. Πρέπει να τονιστεί ότι η πρόγνωση δεν είναι καλή σε ασθενείς με κακή γενική κατάσταση, χαμηλό αιματοκρίτη και σπλαχνικές μεταστάσεις (κυρίως ηπατικές). Οι περισσότεροι ασθενείς με μεταστατική νόσο δε θα καταφέρουν να ζήσουν πάνω από 1-2 έτη. Μελέτες έδειξαν ότι η 5ετής επιβίωση του μεταστατικού καρκίνου της κύστης δεν υπερβαίνει το 10%.

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης, λοιπόν, είναι ένας καρκίνος που μπορεί να σκοτώσει. Αν είναι μη-μυοδιηθητικός, χαμηλού ή ενδιάμεσου ρίσκου, πιθανότατα θα επιτρέψει στον ασθενή να ζήσει πολλά χρόνια με καλή ποιότητα ζωής.  Απαραίτητη προϋπόθεση ο ασθενής να παρακολουθείται σωστά από τον Ουρολόγο, συμμορφούμενος στις οδηγίες του και υποβαλλόμενος σε συμπληρωματικές θεραπείες αν χρειαστεί. Αν η βιολογική συμπεριφορά ενός μη-μυοδιηθητικού καρκίνου είναι επιθετική (υψηλού ή πολύ υψηλού κινδύνου) ή εφόσον η νόσος προχωρήσει σε μυοδιηθητική μορφή, χρειάζεται ριζική και ταχεία αντιμετώπιση. Μόνο έτσι θα εξασφαλιστεί μια μακρά επιβίωση και θα αποφευχθεί η τοπική επέκταση της νόσου και η μεταστατική διασπορά.

Ο Δρ. Ιωάννης Ζούμπος έχει διεξάγει πολυετή κλινική έρευνα σχετικά με τη χρήση ανοσοτροποποιητικών παραγόντων για τη θεραπεία του μη-μυοδιηθητικού καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Αποτέλεσμα της έρευνας αυτής ήταν η αναγόρευση του ως διδάκτορα του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης. Απευθυνθείτε στο Δρ Ζούμπο για να κάνετε έναν προληπτικό έλεγχο της ουροδόχου κύστης, να διαγνώσετε έγκαιρα, να αντιμετωπίσετε lege artis και να παρακολουθείτε σωστά έναν όγκο της ουροδόχου κύστης σας.