Καρκίνος Νεφρού

Ο καρκίνος του νεφρού είναι η τρίτη συχνότερη κακοήθεια του ουροποιητικού συστήματος, αλλά η πιο επικίνδυνη. Τα καρκινώματα του νεφρού παρουσιάζουν μια αύξηση τα τελευταία χρόνια, ιδιαίτερα στις ανεπτυγμένες χώρες του Δυτικού κόσμου.  Οι άνδρες φαίνεται να προσβάλλονται συχνότερα από τις γυναίκες. Ο συχνότερος ιστολογικός τύπος είναι το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα (renal cell carcinoma, RCC). Μολονότι η θνητότητα του καρκίνου του νεφρού σε πανευρωπαϊκό επίπεδο έχει μειωθεί τα τελευταία χρόνια, στην Ελλάδα και λίγες ακόμη χώρες δυστυχώς έχει αυξητικές τάσεις.

 

Καρκίνος Νεφρού: Παράγοντες κινδύνου

Ο καρκίνος του νεφρού συνδέεται ισχυρά με ορισμένους παράγοντες κινδύνου, πιο συγκεκριμένα:

• Κάπνισμα
• Παχυσαρκία
• Υπέρταση
• Κληρονομικότητα (α’ βαθμού συγγενείς)

Η κληρονομικότητα φαίνεται ότι παίζει ρόλο στο 5-8% των περιπτώσεων ή και περισσότερο. Αυτό ισχύει ιδίως σε νέους ασθενείς (κάτω των 46 ετών), σε ασθενείς με πολλαπλούς ή αμφοτερόπλευρους όγκους και σε άτομα με πρώτου ή δευτέρου βαθμού συγγενείς με νεφρικά καρκινώματα. Σε αυτούς τους νέους ασθενείς συστήνεται ισχυρά η διενέργεια γονιδιακού ελέγχου και η παρακολούθηση από εξειδικευμένους ογκο-γενετιστές.

Η άσκηση, η διακοπή του καπνίσματος, αλλά και η κατανάλωση μικρών ποσοτήτων αλκοόλ, φαίνεται ότι ασκούν κάποια προστατευτική δράση και συνιστώνται ως προληπτικά μέτρα.

 

Ιστολογικοί τύποι

Ο νεφροκυτταρικός καρκίνος περιλαμβάνει διάφορους ιστολογικούς υποτύπους. Οι βασικότεροι είναι:

• Διαυγοκυτταρικό
• Θηλώδες
• Χρωμόφοβο
• Σπάνιοι (μυελώδες, νεφρικής νόσου τελικού σταδίου, θηλώδες αδένωμα, κληρονομούμενοι)

Αξίζει να αναφερθεί ότι εκτός από καρκινώματα, στο νεφρό μπορεί να εμφανιστούν και καλοήθεις όγκοι. Οι κυριότεροι είναι:

• Αγγειομυολίπωμα
• Ογκοκύττωμα
• Κυστικό νέφρωμα

Θα πρέπει να επισημανθεί ότι η ιστολογική ταυτοποίηση μέσω βιοψίας νεφρού δεν είναι αξιόπιστη. Ο γενικός κανόνας είναι ότι κάθε απεικονιστικά ύποπτη μάζα αφαιρείται και ταυτοποιείται ιστολογικά. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τα ογκοκυττώματα, που είναι πολύ δύσκολο να διακριθούν απεικονιστικά από τα νεφροκυτταρικά καρκινώματα.

Οι κύστεις του νεφρού είναι επίσης συχνές, καλοήθεις αλλοιώσεις του οργάνου. Πολύ σπάνια δίνουν συμπτώματα και χρειάζονται αντιμετώπιση. Ωστόσο, προσοχή χρειάζεται στις κύστεις που μετά τον απεικονιστικό έλεγχο περιγράφονται ως τύπου Bosniak IV (παλαιότερα IIF). Οι κύστεις αυτές απεικονιστικά παρουσιάζουν παχύ τοίχωμα, διαφράγματα, επασβεστώσεις και παρουσία μαλακού ιστού. Οι νεφρικές κύστεις Bosniak IV φιλοξενούν κακοήθειες σε ποσοστό που φθάνει το 92%. Σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες της EAU πρέπει να παρακολουθούνται στενά, ιδιαίτερα ως προς το ρυθμό αύξησης του μεγέθους τους. Ουσιαστικά δε διαφέρουν από εντοπισμένα νεφροκυτταρικά καρκινώματα.

 

Πώς εκδηλώνεται ο καρκίνος του νεφρού;

Ο καρκίνος νεφρού είναι ασυμπτωματική νόσος λόγω της οπισθοπεριτοναϊκής εντόπισης του οργάνου. Τις περισσότερες φορές η διάγνωση γίνεται τυχαία στα πλαίσια απεικονιστικού ελέγχου (υπερηχογράφημα, αξονική ή μαγνητική τομογραφία κοιλίας) που διενεργείται για άλλους λόγους ή προληπτικά. Η μεγάλη διάδοση της ιατρικής χρήσης των υπερήχων τις τελευταίες δεκαετίες έχει συμβάλλει πολύ στη διάγνωση ασυμπτωματικών νεφρικών όγκων σε πρώιμο στάδιο.  

Συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν όταν η νόσος διηθεί το αποχετευτικό σύστημα του νεφρού, όταν επεκτείνεται τοπικά διηθώντας ή πιέζοντας γειτονικές ανατομικές δομές, όταν προκαλεί τα λεγόμενα παρανεοπλασματικά σύνδρομα και δυστυχώς όταν δώσει μεταστάσεις σε απομακρυσμένα όργανα. Ανάλογα με την εντόπιση των μεταστατικών εστιών προκύπτουν και τα αντίστοιχα συμπτώματα. Τα συμπτώματα του καρκίνου του νεφρού μπορεί να είναι:

• Αμβλύς πόνος ή βάρος στην οσφυϊκή χώρα
• Αιματουρία (μακροσκοπική ή μικροσκοπική)
• Ψηλαφητή μάζα στα νεφρά
• Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας
• Ανορεξία, κακουχία, απώλεια βάρους
• Οίδημα κάτω άκρων
• Εμφάνιση δεξιάς κιρσοκήλης (που δεν προϋπήρχε)
• Επίμονος βήχας
• Πόνος στα οστά

 

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Όπως προαναφέρθηκε, τις περισσότερες φορές ο καρκίνος νεφρού εντοπίζεται τυχαία κατά τη διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων, όπως π.χ. υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία στην περιοχή της κοιλιάς. Οι εξετάσεις αυτές συνήθως αποκαλύπτουν μια συμπαγή, ανώμαλη μάζα που εξορμάται από την περιοχή του νεφρού. Όταν χορηγείται σκιαγραφικό, η μάζα προσλαμβάνει το χορηγούμενο φάρμακο. Η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση νεφρικών όγκων είναι η πολυφασική αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό. Με την αξονική μπορεί να ελεγχθεί προεγχειρητικά η ανατομία και το αγγειακό δίκτυο του νεφρού, διήθηση γειτονικών οργάνων, καθώς και η ύπαρξη νεοπλασματικού θρόμβου στη νεφρική ή την κάτω κοίλη φλέβα. Η μαγνητική τομογραφία προσφέρει υψηλότερη διαγνωστική ακρίβεια σε μικρού μεγέθους κυστικές νεφρικές μάζες, καθώς και στην εκτίμηση των νεοπλασματικών θρόμβων (μαγνητική αγγειογραφία).

Όλες οι ύποπτες μάζες του νεφρού θεωρούνται ως καρκινώματα μέχρις αποδείξεως του εναντίου. Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο ο ασθενής συνήθως οδηγείται στο χειρουργείο χωρίς να προηγηθεί βιοψία. Ωστόσο, ιδίως επί υποψίας καλοήθους βλάβης, η διαδερμική βιοψία της νεφρικής μάζας  μπορεί να βοηθήσει στη λήψη μιας πιο σταθμισμένης θεραπευτικής απόφασης και ενδεχομένως την αποφυγή ενός μη απαραίτητου χειρουργείου. Η διαδερμική βιοψία νεφρού διενεργείται με τοπική αναισθησία με υπερηχογραφική ή αξονοτομογραφική καθοδήγηση συνήθως σε εξωτερική βάση.

Στην κλινική εξέταση τυπικά απουσιάζουν αξιόλογα ευρήματα. Η διαγνωστική τριάδα της ψηλαφητής νεφρικής μάζας σε συνδυασμό με αιματουρία και οσφυϊκό πόνο είναι συνήθως χαρακτηριστική προχωρημένης νόσου και υφίσταται μόλις στο 6-10% των περιπτώσεων. Η ψηλάφηση κιρσοκήλης που δεν προϋπήρχε, συνήθως δεξιά, σε συνδυασμό με οίδημα του σύστοιχου σκέλους επίσης σηματοδοτεί προχωρημένη νόσο με συμπίεση ή διήθηση των μειζόνων λεμφικών και φλεβικών αγγείων της κοιλιάς.

Οι εξετάσεις αίματος και ούρων βοηθούν στην εκτίμηση της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας, καθώς και στην ανίχνευση τυχόν μεταστατικής νόσου. Συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις που βοηθούν στη διάγνωση είναι η γενική αίματος, ταχύτητα καθίζησης ερυθροκυττάρων (ΤΚΕ), ουρία και κρεατινίνη, αλκαλική φωσφατάση, γαλακτική δεϋδρογονάση (LDH), τρανσαμινάσες (SGOT/SGPT) και γενική ούρων.

Η αξονική τομογραφία άνω-κάτω κοιλίας και οπισθοπεριτοναίου, θώρακα και εγκεφάλου, όπως επίσης το σπινθηρογράφημα οστών ή ποζιτρονίων (PET scan) βοηθούν στη σταδιοποίηση της νόσου. Με τις εξετάσεις αυτές ελέγχεται η ύπαρξη λεμφαδενικών ή απομακρυσμένων μεταστάσεων σε συμπαγή όργανα (ήπαρ, εγκέφαλος, οστά). Το σπινθηρογράφημα νεφρών μπορεί επίσης να συμβάλλει στην εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας, ιδίως σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια μετά νεφρεκτομή.

 

Θεραπεία

Η αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού είναι κατεξοχήν χειρουργική. Ακόμη και σε περιπτώσεις μεταστατικού καρκίνου, συνιστάται όχι μόνο η αφαίρεση του νεφρού, αλλά και επιλεγμένων μεταστατικών εστιών (κυτταρομειωτική χειρουργική). Βασική επιδίωξη του χειρουργού Ουρολόγου είναι η διάσωση του νεφρικού παρεγχύματος κατά το μεγαλύτερο δυνατό βαθμό (nephron-sparing surgery). Δηλαδή η αποφυγή αφαίρεσης ολόκληρου του νεφρού και η διατήρηση κατά το δυνατόν μεγαλύτερου τμήματος του οργάνου. Η προστασία του νεφρικού παρεγχύματος συνδέεται με μεγαλύτερη επιβίωση των ασθενών και μικρότερη πιθανότητα καρδιαγγειακών επιπλοκών.

Το μέγεθος, η θέση και η πολλαπλότητα του όγκου/όγκων, η νεφρική λειτουργία του υγιούς νεφρού, η εμπειρία του χειρουργού Ουρολόγου, αλλά και η διαθεσιμότητα ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού καθορίζουν το είδος της επέμβασης που θα εκτελεστεί. Ισχύει πάντοτε ο κανόνας ότι καλύτερη επέμβαση για τον ασθενή είναι αυτή που ο χειρουργός Ουρολόγος του γνωρίζει καλύτερα.

Αν ο νεφρικός όγκος είναι εντοπισμένος στο όργανο, μονήρης και σε ευνοϊκή θέση, μεγέθους μικρότερου από 5 εκατοστά (σταδίου Τ1) εκτελείται μερική νεφρεκτομή. Ιδιαίτερα έμπειροι χειρουργοί Ουρολόγοι ενδεχομένως να επιχειρήσουν την επέμβαση και σε μεγαλύτερους όγκους (σταδίουΤ2). Η επιλογή αυτή πρέπει να συζητείται ιδιαίτερα σε ασθενείς με μονήρεις νεφρούς (μονόνεφροι), αμφοτερόπλευρους νεφρικούς όγκους ή χρόνια νεφρική νόσο και επαρκές λειτουργικό παρέγχυμα. Η μερική νεφρεκτομή μπορεί να εκτελεστεί ανοικτά, λαπαροσκοπικά ή με ρομποτική υποβοήθηση. Έχει φανεί ότι η λαπαροσκοπική και η ρομποτική μερική νεφρεκτομή προσφέρουν το πλεονέκτημα της μικρότερης απώλειας αίματος, λιγότερου πόνου (μικρότερες τομές), καλύτερου κοσμητικού αποτελέσματος και συντομότερης νοσηλείας σε σχέση με την ανοικτή επέμβαση. Η ρομποτική πλεονεκτεί έναντι της λαπαροσκοπικής ως προς τη μεγαλύτερη ευχέρεια συρραφής του νεφρικού παρεγχύματος κι έτσι μικρότερο χρόνο θερμής ισχαιμίας του νεφρού, μικρότερο ποσοστό μετατροπής σε ανοικτή επέμβαση και συντομότερη νοσηλεία.

Σε μεγάλους όγκους, που ξεπερνούν τα 5 εκατοστά (σταδίουΤ2), καθώς και σε όγκους δύσκολης εντόπισης, που εμπλέκουν τα αγγεία του νεφρού ή είναι προχωρημένοι εκτελείται ριζική νεφρεκτομή. Η ίδια ένδειξη υπάρχει σε ασθενείς με υποτροπιάζοντες όγκους που αντιμετωπίστηκαν με μερική νεφρεκτομή. Η επέμβαση μπορεί να εκτελεστεί ανοικτά, λαπαροσκοπικά ή με ρομποτική υποβοήθηση. Το σύστοιχο επινεφρίδιο στις περισσότερες περιπτώσεις διατηρείται. Λεμφαδένες όπου είναι ορατοί αφαιρούνται, χωρίς ωστόσο να επιδιώκεται εκτενής λεμφαδενικός καθαρισμός. Επίσης αφαιρούνται νεοπλασματικοί θρόμβοι στη νεφρική ή την κάτω κοίλη φλέβα. Με την ολοκλήρωση της λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής επέμβασης ο χειρουργός Ουρολόγος επεκτείνει μια από τις τομές ώστε να μπορέσει να αφαιρέσει το νεφρό από το σώμα. Η λαπαροσκοπική και η ρομποτική προσπέλαση φαίνεται να συνοδεύονται από χαμηλότερη νοσηρότητα σε σχέση με την ανοικτή επέμβαση.

Άλλες ελάχιστα επεμβατικές θεραπευτικές επιλογές – όπως η κρυοθεραπεία η θεραπεία με ραδιοσυχνότητες και η στερεοτακτική αφαιρετική ακτινοθεραπεία (SABR), θα πρέπει να συζητούνται σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να αφορούν υπερήλικες και ευπαθείς ασθενείς, καθώς και ασθενείς με αμφοτερόπλευρους όγκους. Σε πολύ επιλεγμένα περιστατικά μπορεί να προταθεί η προσεκτική παρακολούθηση. Σε κάθε περίπτωση ο Ουρολόγος πρέπει να συζητά λεπτομερώς με τον ασθενή και το περιβάλλον του τα υπέρ και τα κατά της κάθε επιλογής, τονίζοντας πως κάθε μη χειρουργική θεραπεία υπολείπεται από πλευράς αποτελεσματικότητας και επιβίωσης του ασθενή.

Σε περιπτώσεις μεταστατικών όγκων του νεφρού η αντιμετώπιση περιλαμβάνει εκτός από τον Ουρολόγο και ογκολογική ομάδα. Στους ασθενείς με μεταστατικούς όγκους μπορεί να προταθεί κυτταρομειωτική χειρουργική η οποία να περιλαμβάνει νεφρεκτομή, αλλά και επιλεκτική μεταστασεκτομή. Υπογραμμίζεται ότι η συστηματική χημειοθεραπεία δεν ενδείκνυται στο μεταστατικό καρκίνο του νεφρού. Στους ασθενείς συνήθως χορηγούνται αντιαγγειογενετικοί και ανοσοθεραπευτικοί παράγοντες, ενώ συχνά τα περιστατικά εντάσσονται και σε κλινικές μελέτες.

 

Ο Δρ Ιωάννης Ζούμπος  Χειρουργός Ανδρολόγος – Ουρολόγος μπορεί να σας καθοδηγήσει με επιστημονικά έγκυρο τρόπο στη διάγνωση και θεραπεία των νεφρικών όγκων με γνώμονα την εξατομικευμένη προσέγγιση, που σέβεται τις επιθυμίες και ανάγκες του κάθε ασθενή. Επικοινωνήστε με τον ιατρό για οποιαδήποτε πληροφορία ή διευκρίνιση σχετικά με τον καρκίνο του νεφρού, αλλά και για έναν προληπτικό έλεγχο ιδίως αν έχετε βεβαρυμμένο οικογενειακό ιστορικό.