Κιρσοκήλη

Ως κιρσοκήλη περιγράφεται η διάταση των φλεβών του κιρσοειδούς (βοτρυοειδούς) πλέγματος του όρχεως και τυπικά συνοδεύεται από παλίνδρομη ροή του αίματος όταν η πίεση στην κοιλιά αυξάνει. Η κιρσοκήλη αποτελεί τη σημαντικότερη ιάσιμη αιτία υπογονιμότητας στον άνδρα.

Κιρσοκήλη: τί είναι πώς επηρεάζει τη γονιμότητα

Η κιρσοκήλη είναι μια πολύ συχνή πάθηση των ανδρών που απαντάται στο 15% του γενικού πληθυσμού. Το 35%-44% των ανδρών που προσέρχονται για κλινικό έλεγχο λόγω υπογονιμότητας διαπιστώνεται ότι έχουν κιρσοκήλη. Το ποσοστό αυξάνεται στο 45%-81% των ανδρών που δεν μπορούν να αποκτήσουν δεύτερο παιδί (δευτεροπαθής υπογονιμότητα).

Στο σύνολο των ανδρών με παθολογικές παραμέτρους σπερμοδιαγράμματος, περίπου το 25% έχει κιρσοκήλη. Πρόσφατη μελέτη σε 7035 άνδρες έδειξε ότι οι μεγάλες κιρσοκήλες (3^ου βαθμού), που υπάρχουν για μεγάλο χρονικό διάστημα (δηλαδή σε μεγαλύτερης ηλικίας άνδρες),  έχουν τη χειρότερη επίπτωση στην ποιότητα του σπέρματος.

Η κιρσοκήλη είναι ανατομικό πρόβλημα των φλεβών του όρχεως που υπάρχει εκ γενετής. Ωστόσο, συνήθως γίνεται αντιληπτή μετά την εφηβεία. Εκείνη την περίοδο αρχίζει η ανάπτυξη των όρχεων. Συνίσταται σε διάταση (φούσκωμα) των φλεβών που απάγουν το αίμα από τους όρχεις προς τις μεγάλες φλέβες της κοιλιάς. Η στάση του αίματος στον όρχη αυξάνει τη θερμοκρασία του οργάνου, προκαλεί ιστική υποξία (δυσχέρεια ανταλλαγής αερίων) και συσσωρεύει τοξικούς μεταβολίτες στο ορχικό μικροπεριβάλλον.

Το λεπτό φλεβώδες δίκτυο του όρχεως καλείται κιρσοειδές ή βοτρυοειδές πλέγμα. Εφόσον υπάρχει κιρσοκήλη, είναι ψηλαφητό ως ένα μαλακό σακούλι («σακούλι με σκουλήκια») ακριβώς πάνω από τον όρχι. Για λόγους ανατομικούς, η κιρσοκήλη δημιουργείται κυρίως αριστερά (85-90%). Ωστόσο, μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη (10%) ή πολύ σπάνια δεξιά, οπότε και χρειάζεται απεικονιστικός έλεγχος για πιθανή οπισθοπεριτοναϊκή παθολογία. Η κιρσοκήλη διακρίνεται κλινικά σε 4 κατηγορίες ανάλογα με το βαθμό της διάτασης του φλεβικού δικτύου:

• Ασυμπτωματική: μη ορατή ή ψηλαφητή σε ύπτια ή όρθια θέση, αντιληπτή στο έγχρωμο doppler υπερηχογράφημα (triplex) των φλεβών του οσχέου
• 1^ου βαθμού: ψηλαφητή σε όρθια θέση κατά τη εκτέλεση της δοκιμασίας Valsalva
• 2^ου βαθμού: ψηλαφητή κατά την ηρεμία
• 3^ου βαθμού: ορατή και ψηλαφητή κατά την ηρεμία

Σε γενικές γραμμές οι περισσότεροι άνδρες με κιρσοκήλη είναι ασυμπτωματικοί. Ορισμένοι μπορεί να εμφανίζουν μια μαλακή μάζα πάνω από τον όρχι ή να παραπονούνται για αμβλύ πόνο (τράβηγμα). Ο πόνος μπορεί να επιδεινώνεται κατά την ορθοστασία, το σεξ, το σήκωμα βαρών ή την έντονη αθλητική δραστηριότητα. Σε μεγάλες κιρσοκήλες είναι δυνατόν σταδιακά να προκληθεί υποπλασία ή ατροφία του όρχη και δευτερογενώς υπογοναδισμός λόγω ελάττωσης της τεστοστερόνης.

Διαγνωστικός έλεγχος

Η διάγνωση της κιρσοκήλης τίθεται με την κλινική εξέταση του οσχέου. Κατά την επισκόπηση των έξω γεννητικών οργάνων είναι δυνατόν να είναι ορατά τα διατεταμένα φλεβικά στελέχη ακριβώς κάτω από το λεπτό δέρμα του οσχέου. Κατά την ψηλάφηση, που διενεργείται σε ύπτια και όρθια θέση πριν και μετά το χειρισμό Valsalva, ο Ουρολόγος αισθάνεται το διατεταμένο κιρσοειδές πλέγμα ακριβώς πάνω από τον όρχη. Ο όρχις πρέπει να ψηλαφάται πολύ προσεκτικά για τον αποκλεισμό πιθανής κακοήθειας του οργάνου.

Το έγχρωμο doppler (triplex) υπερηχογράφημα του οσχέου δίνει τη δυνατότητα ακριβούς προσδιορισμού του βαθμού διάτασης των φλεβών, αλλά και της παλίνδρομης ροής του αίματος. Στην όρθια θέση και κατά τη δοκιμασία Valsalva κιρσοκήλη υφίσταται όταν η διάμετρος των φλεβών υπερβαίνει τα 3mm, ενώ η παλίνδρομη ροή διαρκεί πάνω από 2 δευτερόλεπτα. Ο όρχις θα πρέπει να ελέγχεται προσεκτικά και όγκος του θα πρέπει να προσδιορίζεται λαμβάνοντας υπόψη τις 3 διαστάσεις του. Αν υφίσταται δεξιά κιρσοκήλη, ιδίως εφόσον δεν προϋπήρχε από νεαρή ηλικία, θα πρέπει να διενεργείται ενδελεχής απεικονιστικός έλεγχος της κοιλιάς και του οπισθοπεριτοναίου.

Ο εργαστηριακός έλεγχος της κιρσοκήλης περιλαμβάνει πρωτίστως το σπερμοδιάγραμμα. Οι κύριες διαταραχές που αποδίδονται στην κιρσοκήλη είναι η ελάττωση του αριθμού και της πυκνότητας των σπερματοζωαρίων, καθώς επίσης και της κινητικότητάς τους. Η σχέση της κιρσοκήλης με διαταραχές της μορφολογίας του σπέρματος δεν είναι ξεκάθαρη, διότι η ωρίμανση και μορφολογική τελειοποίηση του σπέρματος γίνεται στην επιδιδυμίδα. Επίσης, στο σπέρμα μπορεί να προσδιοριστούν ο δείκτης κατάτμησης του DNA ή DFI (DNA Fragmentation Index), καθώς και το οξειδωτικό στρες δηλαδή η συγκέντρωση ελευθέρων ριζών οξυγόνου (test Mioxsys, προσδιορισμός 8OHDG κ.α.). Η κιρσοκήλη έχει συσχετιστεί με αύξηση του δείκτη κατάτμησης, αλλά και των δεικτών του οξειδωτικού στρες.

Σε ποιες περιπτώσεις πρέπει να χειρουργείται η κιρσοκήλη;

Η ένδειξη για τη χειρουργική διόρθωση της κιρσοκήλης πρέπει να τίθεται με πολλή προσοχή. Σκοπός είναι το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα όχι μόνο να βελτιώσει τη γονιμοποιητική ικανότητα του άνδρα, αλλά να βοηθήσει ουσιαστικά το υπογόνιμο ζευγάρι να αποκτήσει ένα υγιές παιδί.

Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Αναπαραγωγικής Ιατρικής (ASRM), απαραίτητες προϋποθέσεις για να χειρουργηθεί ένας ενήλικας με κιρσοκήλη είναι:

• μια κλινικά ψηλαφητή κιρσοκήλη (2^ου ή 3^ου βαθμού)
• παθολογικές παραμέτρους σε 2 διαδοχικά σπερμοδιαγράμματα
• προσπάθεια τεκνοποίησης για διάστημα 2 χρόνων κάνοντας σεξ με τη σύντροφό του χωρίς προφυλάξεις και με γνώση των γόνιμων ημερών της

Είναι εξίσου σημαντικό η σύντροφος να είναι αναπαραγωγικά υγιής (ή με ιάσιμο πρόβλημα γονιμότητας) και να έχει καλό ηλικιακό περιθώριο για τεκνοποίηση (ηλικία μικρότερη των 37 ετών). Αν ένας άνδρας με κιρσοκήλη έχει φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα δε χρειάζεται να υποβληθεί σε επέμβαση, αλλά απλώς να παρακολουθείται.

Στην πλειοψηφία των ανδρών με κλινικά σημαντικές κιρσοκήλες (2^ου ή 3^ου βαθμού) φάνηκε ότι η χειρουργική επέμβαση οδηγεί σε βελτίωση των παραμέτρων του σπερμοδιαγράμματος, κυρίως του αριθμού, της πυκνότητας και της κινητικότητας του σπέρματος. Επίσης, επιφέρει ύφεση του ορχικού πόνου στο 48-90% των ασθενών. Σε τυχαιοποιημένες μελέτες φάνηκε σημαντική αύξηση των ποσοστών αυθόρμητης εγκυμοσύνης, μέσα σε 6-12 μήνες από την επέμβαση. Σε ζευγάρια που υποβάλλονται σε υποβοηθούμενη αναπαραγωγή φάνηκε ότι η διόρθωση της κιρσοκήλης στον άνδρα αυξάνει τα ποσοστά κλινικής κύησης και ζώντων γεννήσεων.

Στους άνδρες με μη αποφρακτική αζωοσπερμία (απουσία σπερματοζωαρίων στο σπέρμα) η χειρουργική διόρθωση της κιρσοκήλης μπορεί να συνοδευτεί από εμφάνιση σπερματοζωαρίων στο σπέρμα σε ποσοστό 21%-56%. Ωστόσο, επειδή η ποιότητα του παραγόμενου σπέρματος στην πλειονότητα των αζωοσπερμικών ασθενών παραμένει  κακή, πρέπει πάντοτε να συζητείται με τον ασθενή η σοβαρή πιθανότητα μετά από την επέμβαση να επακολουθήσει υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.

Σε περίπτωση που η διάγνωση της κιρσοκήλης γίνεται στην εφηβεία, η ένδειξη του χειρουργείου τίθεται με την εκτίμηση της ανάπτυξης του όρχεως. Γίνονται επαναληπτικές εξετάσεις, κλινικά και υπερηχογραφικά, αλλά και σπερμοδιάγραμμα κάθε 6-12 μήνες.  Εφόσον ο όρχις παρουσιάζει σημεία ατροφίας ή οι παράμετροι του σπερμοδιαγράμματος επιδεινώνονται, η εκτέλεση της επέμβασης είναι επιβεβλημένη, ώστε να αποτραπεί το ενδεχόμενο διαταραχών της γονιμότητας στην ενήλικη ζωή.

Ποιά η καλύτερη χειρουργική τεχνική;

Υπάρχουν πολλές και διαφορετικές τεχνικές για την θεραπεία της κιρσοκήλης. Αυτές διακρίνονται σε:

• Ανοικτές επεμβάσεις
  • υψηλή – οπισθοπεριτοναϊκή (κατά Palomo ή Bernardi)
  • βουβωνική (κατά Ivanissevich)
  • χαμηλή – υποβουβωνική (κατά Goldstein)
• Μικροχειρουργική επέμβαση (υποβουβωνική προσπέλαση με χειρουργικό μικροσκόπιο)
• Λαπαροσκοπική επέμβαση (Λαπαροσκοπική Κιρσοκηλεκτομή)
• Ρομποτική επέμβαση
• Ανάστροφη σκληροθεραπεία ή εμβολισμός με ακτινοσκοπική καθοδήγηση

Όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις θεωρούνται απλές, ασφαλείς και αποτελεσματικές. Η μέθοδος που φαίνεται να υπερτερεί των υπολοίπων είναι η μικροχειρουργική υποβουβωνική προσπέλαση. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία προσφέρει:

• χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής της κιρσοκήλης
• λιγότερες επιπλοκές (κυριότερη η υδροκήλη)
• ταχεία αποκατάσταση

Ωστόσο, είναι τεχνικά δυσκολότερη, πιο χρονοβόρα και απαιτεί εμπειρία στη μικροχειρουργική και επιδεξιότητα του χειρουργού. Πρώιμα αποτελέσματα με τη ρομποτική χειρουργική δείχνουν πως ίσως αποτελεί εφάμιλλη επιλογή με τη μικροχειρουργική.

Η λαπαροσκοπική προσπέλαση αποτελεί μέθοδο εκλογής στις κιρσοκήλες των εφήβων. Πλεονεκτεί επίσης στις αμφοτερόπλευρες κιρσοκήλες, διότι επιτρέπει την πρόσβαση και στις δύο πλευρές (δεξιά, αριστερά) με 2-3 μικροσκοπικές τομές αντί για δύο μεγαλύτερες τομές στο ανοικτό χειρουργείο. Είναι τεχνικά ευκολότερη, σύντομης διάρκειας και συνοδεύεται από ταχεία και πιο ανώδυνη αποκατάσταση του ασθενή.

Οι επιπλοκές των χειρουργικών επεμβάσεων για την αντιμετώπιση της κιρσοκήλης είναι σπάνιες και συνήθως μικρής βαρύτητας. Πιο συχνή είναι η εμφάνιση υδροκήλης, δηλαδή ορώδους υγρού γύρω από τον χειρουργηθέντα όρχη. Η συχνότητα μετεγχειρητικής υδροκήλης είναι υψηλότερη στην υψηλή απολίνωση (10%) και τη λαπαροσκοπική επέμβαση (6-43%), ενώ πολύ χαμηλότερη στη μικροχειρουργική επέμβαση (0,44%). Άλλες επιπλοκές είναι η διαπύηση του τραύματος, το οίδημα και αιμάτωμα του οσχέου, ο επίμονος ορχικός πόνος, η εμφάνιση ορχεοεπιδιδυμίτιδας και η ατροφία του όρχη λόγω τραυματισμού της ορχικής αρτηρίας.

Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την κιρσοκήλη και τη θεραπεία της ανδρικής υπογονιμότητας επικοινωνήστε με τον έμπειρο Χειρουργό Ουρολόγο- Ανδρολόγο Δρ. Ιωάννη Ζούμπο.