Αζωοσπερμία

Υπάρχουν 2 τύποι αζωοσπερμίας, η αποφρακτική (obstructive azoospermia, OA) και η μη αποφρακτική (non obstructive azoospermia, NOA). Ο συχνότερος τύπος είναι η μη αποφρακτική αζωοσπερμία, ενώ η αποφρακτική αντιπροσωπεύει το 20%-40% των περιπτώσεων. Τα κλινικοεργαστηριακά τους χαρακτηριστικά έχουν ως εξής:

• Αποφρακτική αζωοσπερμία: φυσιολογικός όγκος και σύσταση όρχεων, φυσιολογικές τιμές FSH, ενδεχομένως ήπια διόγκωση επιδιδυμίδων, πιθανή αγενεσία σπερματικού πόρου (ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα)
• Μη αποφρακτική αζωοσπερμία: χαμηλός όγκος όρχεων με τυπικά μαλακή σύσταση, υψηλές τιμές FSH, φυσιολογικές επιδιδυμίδες

Αζωοσπερμία: Αίτια

Μη αποφρακτική αζωοσπερμία

Η μη αποφρακτική αζωοσπερμία οφείλεται σε πρωτοπαθή ορχική βλάβη, όπου είτε δεν υπάρχουν, είτε δεν ωριμάζουν τα κύτταρα του σπερματικού επιθηλίου. Συνδέεται συχνά με κληρονομούμενες γενετικές διαταραχές, αλλά και ορμονικές διαταραχές στον άξονα  υποθαλάμου-υπόφυσης-γονάδων. Προσοχή θα πρέπει να δίνεται στον κλινικό έλεγχο των ασθενών, διότι αρκετά συχνά παρουσιάζουν καρκίνο στον όρχι. Οι κυριότερες καταστάσεις που συνδέονται αιτιολογικά με την μη αποφρακτική αζωοσπερμία είναι:

• Σύνδρομο Klinefelter (47XXY)
• Μικρο-ελλείψεις στην περιοχή AZF του Υ-χρωμοσώματος (Υ-microdeletions)
• Μεταλλάξεις γονιδίου κυστικής ίνωσης (CFTR)
• Υπογοναδισμός
• Κρυψορχία
• Ορχική μικρολιθίαση
• Ιστορικό χημειοθεραπείας ή ακτινοθεραπείας

Οι ασθενείς με μη αποφρακτική αζωοσπερμία υπέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου, καθώς επίσης μεταβολικού συνδρόμου, οστεοπόρωσης και καρδιαγγειακών παθήσεων. Μελέτες έδειξαν ότι οι αζωοσπερμικοί άνδρες έχουν μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης σε σχέση με τους υγιείς.

Αποφρακτική αζωοσπερμία

Στην περίπτωση της αποφρακτικής αζωοσπερμίας τα αίτια αφορούν παθήσεις που εμποδίζουν τη μεταφορά των σπερματοζωαρίων από τους όρχεις προς την περιοχή της προστατικής ουρήθρας, από όπου και το σπέρμα εκτοξεύεται προς τα έξω. Τα κυριότερα αίτια απόφραξης της εκφορητικής οδού του σπέρματος είναι:

• Οξεία και χρόνια επιδιδυμίτιδα
• Χρόνια προστατίτιδα
• Τραύμα όρχεων
• Χειρουργικές επεμβάσεις (βαζεκτομή, αποκατάσταση υδροκήλης, κρυψορχίας ή βουβωνοκήλης σε νεότερη ηλικία)
• Ευμεγέθεις κύστεις προστάτη (κύστεις Müller) ή σπερματοδόχων κύστεων
• Συγγενείς ανωμαλίες (απλασία ή ατρησία των σπερματικών πόρων)

Στην κατηγορία της αποφρακτικής αζωοσπερμίας κατατάσσονται και καταστάσεις όπου το σπέρμα δε εξωθείται είτε λόγω νευρολογικής βλάβης (π.χ. κάκωση νωτιαίου μυελού, πολλαπλή σκλήρυνση, οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός καθαρισμός, πυελικό χειρουργείο), είτε λόγω λήψης φαρμακευτικής αγωγής (π.χ. α-αδρενεργικοί αποκλειστές, αντικαταθλιπτικά, αντιψυχωσικά).

Διαγνωστικός έλεγχος

Η βασικότερη όλων των διαγνωστικών εξετάσεων είναι το σπερμοδιάγραμμα. Όπως προαναφέρθηκε, θα πρέπει να εξετάζονται 2 δείγματα σπέρματος που έχουν ληφθεί με απόσταση τουλάχιστον 15 ημερών μεταξύ τους. Η μη ανεύρεση σπερματοζωαρίων στο φυγοκεντρημένο εκσπερμάτισμα και υψηλή μεγέθυνση (x400) θέτει τη διάγνωση της αζωοσπερμίας.

Η κλινική εξέταση και ο υπερηχογραφικός έλεγχος του γεννητικού συστήματος, που διενεργούνται στο ιατρείο, είναι πολύ σημαντικές διαγνωστικές εξετάσεις. Με την ψηλάφηση ελέγχεται το μέγεθος και η σύσταση των όρχεων, των επιδιδυμίδων και του προστάτη, ενώ δε θα πρέπει να παραλείπεται και η ψηλάφηση των σπερματικών πόρων. Με το υπερηχογράφημα του οσχέου ελέγχεται το μέγεθος και η ηχοδομή των όρχεων, των επιδιδυμίδων και των σπερματικών τόνων. Το υπερηχογράφημα μπορεί να αναδείξει κύστεις των επιδιδυμίδων, τυχόν ορχική μικρολιθίαση και φυσικά καρκινώματα των όρχεων. Με το έγχρωμο υπερηχογράφημα (triplex) των φλεβών του όρχεως είναι δυνατή η διάγνωση πιθανής κιρσοκήλης. Το υπερηχογράφημα του προστάτη και των σπερματοδόχων κύστεων είναι κεντρικής σημασίας και προτιμότερο να εκτελείται διορθικά. Με το υπερηχογράφημα αυτό ελέγχεται το μέγεθος και η ηχοδομή του προστάτη και η κατάσταση των σπερματοδόχων κύστεων. Είναι δυνατόν να ανακαλυφθεί η ύπαρξη ενδοπροστατικών κύστεων, προστατολιθίασης, υπερπλασίας (ή και καρκίνου) του προστάτη, καθώς και διάτασης ή κύστεων των σπερματοδόχων κύστεων.

Πέραν του σπερμοδιαγράμματος, ο εργαστηριακός έλεγχος του αζωοσπερμικού άνδρα οφείλει να περιλαμβάνει μια ευρεία γκάμα εργαστηριακών εξετάσεων. Παρόμοιος διαγνωστικός έλεγχος διενεργείται πολλές φορές και σε βαριά ολιγοσπερμικούς άνδρες, που συχνά μεταπίπτουν σε αζωοσπερμική κατάσταση. Οι εξετάσεις αυτές είναι ορμονικές, μικροβιολογικές και γενετικές:

• Ορμονικές: προσδιορισμός ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH), τεστοστερόνης, ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH), ινχιμπίνης-Β, αντι-μυλλεριανής ορμόνης (AMH)
• Μικροβιολογικές: καλλιέργειες σπέρματος (αερόβια, αναερόβια, έλεγχος για χλαμύδια, μυκόπλασμα, ουρεόπλασμα)
• Γενετικές: καρυότυπος, μικροελλείψεις Υ-χρωμοσώματος (περιοχή AZF), μεταλλάξεις κυστικής ίνωσης (CFTR)

Αζωοσπερμία: Θεραπεία

Αποφρακτική αζωοσπερμία

Σε περίπτωση συγγενούς αγενεσίας ή ατρησίας των σπερματικών πόρων μπορεί να εκτελεστεί αναρρόφηση σπέρματος από την επιδιδυμίδα είτε διαδερμικά (PESA) είτε μικροχειρουργικά (MESA). Σε περίπτωση απόφραξης της εκφορητικής οδού στο ύψος των επιδιδυμίδων μπορεί να επιχειρηθεί η εκτέλεση επιδιδυμο-βαζοστομίας με μικροχειρουργική τεχνική. Συχνά, στον ίδιο χειρουργικό χρόνο, εκτελείται και εξαγωγή σπέρματος από τον όρχι (TESE) για κατάψυξη και πιθανή μελλοντική χρήση σε εξωσωματική γονιμοποίηση. Το ποσοστό επανασηραγγοποίησης κυμαίνεται από 65%-85% και συμβαίνει σε 3-18 μήνες. Τα ποσοστά επιτυχούς κύησης ανέρχονται σε 21% έως 44%. Υπογραμμίζεται ότι οι επεμβάσεις αυτές είναι εξειδικευμένες και πρέπει να εκτελούνται από Ανδρολόγους με εμπειρία στις συγκεκριμένες τεχνικές.

Σε περίπτωση που ο ασθενής έχει κατά το παρελθόν υποβληθεί σε στειροποίηση με βαζεκτομή συνιστάται ισχυρά να επιχειρείται αποκατάσταση της συνέχειας της εκφορητικής οδού. Η επέμβαση αυτή είναι γνωστή ως βαζο-βαζοστομία ή αναστροφή βαζεκτομής και εκτελείται μικροχειρουργικά. Το ποσοστό μετεγχειρητικής επανασηραγγοποίησης του σπερματικού πόρου κυμαίνεται από 90%-97% και συμβαίνει σε 1-4 μήνες. Τα ποσοστά επιτυχούς κύησης ανέρχονται σε 52% έως 73%.

Σε ασθενείς με απόφραξη στο ύψος του εκσπερματιστικού πόρου λόγω φλεγμονής (προστατίτιδα) δύναται να πραγματοποιηθεί διουρηθρική εκτομή των εκσπερματιστικών πόρων (TURED). Η επέμβαση περιλαμβάνει εκτομή μέρους του σπερματικού λοφιδίου και πρέπει να εκτελείται με μεγάλη προσοχή (κίνδυνος παλίνδρομης εκσπερμάτισης και ακράτειας ούρων). Εάν η απόφραξη είναι απότοκος ευμεγέθoυς ενδοπροστατικής κύστεως μπορεί να επιχειρηθεί αναρρόφηση, διάνοιξη ή εκτομή της οροφής της κύστης (unroofing). Η αναρρόφηση εκτελείται με διορθική υπερηχογραφική καθοδήγηση και συχνά συνοδεύεται από υποτροπή της κύστης. Η εκτομή της οροφής της κύστης γίνεται διουρηθρικά, ενώ βοηθά ιδιαίτερα η προεγχειρητική έγχυση κυανού του μεθυλενίου στις σπερματοδόχες κύστεις πριν την επέμβαση. Σε επιλεγμένα κέντρα έχει δοκιμαστεί η ενδοσκόπηση των σπερματοδόχων κύστεων και η διαστολή με μπαλόνι ή διάνοιξη του πόρου με laser. Σε περίπτωση που οι επεμβάσεις αυτές δεν αποδώσουν ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε σπερμοληψία με τις τεχνικές PESA, MESA ή TESE.

Μη αποφρακτική αζωοσπερμία

Στους ασθενείς με μη αποφρακτική αζωοσπερμία είναι γνωστό ότι μπορεί να υπάρχουν εστίες σπερματογένεσης μέσα στους όρχεις. Μελέτες έδειξαν ότι υπάρχει δυνατότητα ανεύρεσης σπερματοζωαρίων έως και στο 50% των ασθενών. Ωστόσο, δεν υπάρχει κάποιος σαφώς καθορισμένος προγνωστικός παράγοντας για την επιτυχία της χειρουργικής ανεύρεσης σπερματοζωαρίων στον όρχη. Το πολύ μικρό μέγεθος όρχεων, τα πολύ υψηλά επίπεδα FSH, σε συνδυασμό με χαμηλά επίπεδα ΑΜΗ και ινχιμπίνης-Β γενικά θεωρούνται ως κακοί προγνωστικοί δείκτες ανεύρεσης σπερματοζωαρίων. Οι πλήρεις μικροελλείψεις στις περιοχές AZFa και AZFb του Υ χρωμοσώματος θεωρούνται απαγορευτικές για την προσπάθεια ανεύρεσης σπερματοζωαρίων.

Οι χειρουργικές τεχνικές για τη λήψη σπερματοζωαρίων από τον όρχι είναι:

• Αναρρόφηση σπερματοζωαρίων δια λεπτής βελόνης (TESA): δεν αποτελεί τη συνιστώμενη πρακτική διότι υπολείπεται έναντι των άλλων μεθόδων ως προς τα ποσοστά ανεύρεσης σπερματοζωαρίων.
• Εξαγωγή σπέρματος από τον όρχη (TESE): αποτελεί τη μέθοδο εκλογής και πολλές φορές αναφέρεται ως βιοψία όρχεως. Υπογραμμίζεται σε κάθε περίπτωση να μην παραλείπεται η ιστοπαθολογική εξέταση ορχικού ιστού αφενός μεν για τη αποσαφήνιση του είδους της υποκείμενης βλάβης (Sertoli-cell only syndrome, spermatogenic arrest), αλλά και του αποκλεισμού της συνύπαρξης καρκίνου του όρχη ιδίως επί μικρολιθίασης (καρκίνωμα in situ).
• Μικροχειρουργική TESE (micro-TESE): πρόκειται για τεχνική εξέλιξη της συμβατικής TESE που διενεργείται με οπτικό μικροσκόπιο. Θεωρείται ότι βελτιώνει τα ποσοστά ανεύρεσης σπερματοζωαρίων, αν και είναι περισσότερο επεμβατική από τη συμβατική τεχνική. Μπορεί να εφαρμοστεί σε περιστατικά όπου δεν ανευρέθηκαν σπερματοζωάρια με συμβατική TESE κατά το παρελθόν.

Καλό θα ήταν να διευκρινιστεί ότι η χορήγηση ορμονοθεραπείας πριν από μια βιοψία όρχεως (π.χ. τεστοστερόνη, χοριακή γοναδοτροπίνη, αναστολείς αρωματάσης, τροποποιητές υποδοχέων οιστρογόνων) δε θα πρέπει να θεωρείται ως καθιερωμένη θεραπευτική πρακτική. Ο Ανδρολόγος θα πρέπει να συζητά αυτό το ενδεχόμενο ιδίως σε ασθενείς με χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης πριν τη βιοψία.

Σε περίπτωση επιτυχούς ανεύρεσης σπερματοζωαρίων γίνεται κατάψυξη και χρήση αυτών σε μελλοντική προσπάθεια μικρογονιμοποίησης (ICSI) στα πλαίσια εξωσωματικής γονιμοποίησης. Αν υπάρχει κατάλληλη προετοιμασία της συντρόφου στα πλαίσια υποβοηθούμενης αναπαραγωγής μπορεί να δοκιμαστεί και η χρήση φρέσκου υλικού.

Σε περίπτωση ανεπιτυχούς προσπάθειας ανεύρεσης σπερματοζωαρίων θα πρέπει να συζητείται με το ζευγάρι η ετερόλογη σπερματέγχυση με σπέρμα ανώνυμου δότη ή η υιοθεσία.

Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την αζωοσπερμία, επικοινωνήστε με τον έμπειρο Ουρολόγο- Ανδρολόγο Δρ. Ιωάννη Ζούμπο.