Εκτύπωση αυτής της σελίδας

Χειρουργική αντιμετώπιση της κιρσοκήλης: όλα όσα πρέπει να γνωρίζουμε

Χειρουργική αντιμετώπιση της κιρσοκήλης: όλα όσα πρέπει να γνωρίζουμε

Κιρσοκήλη και υπογονιμότητα

Η κιρσοκήλη είναι μια πολύ συχνή πάθηση των ανδρών που απαντάται στο 15% του γενικού πληθυσμού. Το 35%-44% των ανδρών που προσέρχονται για κλινικό έλεγχο λόγω υπογονιμότητας διαπιστώνεται ότι έχουν κιρσοκήλη. Το ποσοστό αυξάνεται στο 45%-81% των ανδρών που δεν μπορούν να αποκτήσουν δεύτερο παιδί (δευτεροπαθής υπογονιμότητα). Στο σύνολο των ανδρών με παθολογικές παραμέτρους σπερμοδιαγράμματος, περίπου το 25% έχει κιρσοκήλη. Πρόσφατη μελέτη σε 7035 άνδρες έδειξε ότι οι μεγάλες κιρσοκήλες (3ου βαθμού), που είναι ορατές δια γυμνού οφθαλμού,  έχουν τη χειρότερη επίπτωση στην ποιότητα του σπέρματος.

Η κιρσοκήλη είναι ανατομικό πρόβλημα που υπάρχει εκ γενετής, αλλά συνήθως γίνεται αντιληπτή μετά την εφηβεία διότι τότε αρχίζει η ανάπτυξη των όρχεων. Συνίσταται σε διάταση (φούσκωμα) των φλεβών που απάγουν το αίμα από τους όρχεις προς τις μεγάλες φλέβες της κοιλιάς. Το λεπτό φλεβώδες δίκτυο του όρχεως καλείται κιρσοειδές ή βοτρυοειδές πλέγμα και, εφόσον υπάρχει κιρσοκήλη, είναι ψηλαφητό ως ένα μαλακό σακούλι («σακούλι με σκουλήκια») ακριβώς πάνω από τον όρχι. Για λόγους ανατομικούς η κιρσοκήλη δημιουργείται κυρίως αριστερά (85-90%), ενώ μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη (10%) ή πολύ σπάνια δεξιά, οπότε και χρειάζεται απεικονιστικός έλεγχος για πιθανή οπισθοπεριτοναϊκή παθολογία. 

Κλινικά, οι περισσότεροι άνδρες με κιρσοκήλη είναι συμπτωματικοί, ενώ ορισμένοι μπορεί να εμφανίζουν μια μαλακή μάζα πάνω από τον όρχι ή να παραπονούνται για αμβλύ πόνο (τράβηγμα) στο σύστοιχο όρχι κατά την ορθοστασία, το σεξ, το σήκωμα βαρών ή την έντονη αθλητική δραστηριότητα.

Γιατί πρέπει να χειρουργείται η κιρσοκήλη

Στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι η απολίνωση (κατάργηση) των διατεταμένων, παλινδρομικών φλεβών του κιρσοειδούς πλέγματος,  χωρίς να θίγεται το αρτηριακό και λεμφικό δίκτυο του όρχεως. Μετά την απολίνωση των φλεβών αίρεται η στάση του αίματος στον όρχι, βελτιώνεται η ψύξη, η οξυγόνωση και  η αποκάθαρση τοξικών μεταβολιτών από τον όρχι, καθώς και το γενικότερο μικροπεριβάλλον των σπερμοπαραγωγών κυττάρων.

Όπως δείχνουν τα πρόσφατα επιστημονικά δεδομένα, είναι πέρα από αμφισβήτηση  ότι η χειρουργική διόρθωση της κιρσοκήλης βελτιώνει τις παραμέτρους του σπερμοδιάγραμματος, συγκεκριμένα τον αριθμό των σπερματοζωαρίων και την πρόσθια κίνηση αυτών. Είναι επίσης σαφές ότι η επέμβαση ελαττώνει το ποσοστό βλαβών του DNA των σπερματοζωαρίων (δείκτη DFI), μειώνει το οξειδωτικό στρες του σπερματικού πλάσματος και βελτιώνει τη μικρομορφολογία του σπέρματος. Καταληκτικό συμπέρασμα δεν έχει ακόμη εξαχθεί ως προς τη δυνατότητα βελτίωσης μετά την επέμβαση του ποσοστού αυθόρμητης εγκυμοσύνης, κάτι που πρέπει να συζητείται εκτενώς με το ζευγάρι. Ωστόσο, είναι προφανές ότι αυτό δεν εξαρτάται αποκλειστικά από την έκβαση του χειρουργείου, αλλά σχετίζεται στενά και με την αναπαραγωγική υγεία της συντρόφου.

Σε ποιες περιπτώσεις χειρουργούμε

Η ένδειξη για τη χειρουργική αντιμετώπιση της κιρσοκήλης πρέπει να τίθεται με πολλή προσοχή, ώστε το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα όχι μόνο να βελτιώσει τη γονιμοποιητική ικανότητα του άνδρα, αλλά να βοηθήσει ουσιαστικά το υπογόνιμο ζευγάρι να αποκτήσει ένα υγιές παιδί.   Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Αναπαραγωγικής Ιατρικής (ASRM), απαραίτητες προϋποθέσεις για να χειρουργηθεί ένας ενήλικας με κιρσοκήλη είναι να έχει μια κλινικά ψηλαφητή κιρσοκήλη, να εμφανίζει παθολογικές παραμέτρους στο σπερμοδιάγραμμα και να προσπαθεί να τεκνοποιήσει για διάστημα 2 χρόνων κάνοντας σεξ με τη σύντροφό του χωρίς προφυλάξεις και με γνώση των γόνιμων ημερών της. Είναι εξίσου σημαντικό η σύντροφος να είναι αναπαραγωγικά υγιής (ή με ιάσιμο πρόβλημα γονιμότητας) και να έχει καλό ηλικιακό περιθώριο για τεκνοποίηση (ηλικία μικρότερη των 37 ετών). 

Στους άνδρες με μη αποφρακτική αζωοσπερμία (απουσία σπερματοζωαρίων στο σπέρμα) η χειρουργική διόρθωση συνυπάρχουσας κιρσοκήλης μπορεί να συνοδευτεί από εμφάνιση σπερματοζωαρίων στο σπέρμα σε ποσοστό 21%-56% και αυθόρμητη εγκυμοσύνη στο 6%. Ωστόσο, επειδή η ποιότητα του παραγόμενου σπέρματος στην πλειονότητα των ασθενών παραμένει κακή, οπότε πρέπει να συζητείται με το ασθενή η πιθανότητα μετά την επέμβαση να επακολουθήσει υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.

Στις κιρσοκήλες που διαγιγνώσκονται στην εφηβεία, η ένδειξη του χειρουργείου τίθεται αποκλειστικά με την εκτίμηση της ανάπτυξης του όρχεως, χωρίς την εκτέλεση σπερμοδιαγράμματος. Εφόσον ο όρχις παρουσιάζει σημεία ατροφίας, η εκτέλεση της επέμβασης είναι επιβεβλημένη ώστε να αποτραπεί το ενδεχόμενο διαταραχών της γονιμότητας στην ενήλικη ζωή.

Ποια η καλύτερη χειρουργική τεχνική

Υπάρχουν πολλές διαφορετικές τεχνικές για την αντιμετώπιση της κιρσοκήλης. Αυτές διακρίνονται σε ανοικτές (οπισθοπεριτοναϊκή κατά Palomo ή Bernardi, βουβωνική κατά Ivanissevich, υποβουβωνική κατά Goldstein), λαπαροσκοπικές και ημι-επεμβατικές (σκληροθεραπεία).

Η μέθοδος που έχει επικρατήσει  διεθνώς είναι η υποβουβωνική προσπέλαση με οπτική μεγέθυνση (χειρουργικό μικροσκόπιο). Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία προσφέρει τα χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής της κιρσοκήλης, τις λιγότερες επιπλοκές (κυριότερη η υδροκήλη) και ταχεία αποκατάσταση .  Ωστόσο, είναι τεχνικά δυσκολότερη, πιο χρονοβόρα και απαιτεί εμπειρία και επιδεξιότητα του χειρουργού ώστε να εξασφαλιστεί άριστο αποτέλεσμα.

Η λαπαροσκοπική προσπέλαση αποτελεί μέθοδο εκλογής στις κιρσοκήλες των εφήβων. Πλεονεκτεί επίσης στις αμφοτερόπλευρες κιρσοκήλες, διότι επιτρέπει την πρόσβαση και στις δύο πλευρές (δεξιά, αριστερά) με 2-3 μικροσκοπικές τομές αντί για δύο μεγαλύτερες τομές στο ανοικτό χειρουργείο. Είναι τεχνικά ευκολότερη, σύντομης διάρκειας και συνοδεύεται από ταχεία και πιο ανώδυνη αποκατάσταση του ασθενή.

 

Τελευταία άρθρα από τον/την Dr. Ιωάννης Α. Ζούμπος, MD, PhD, FEBU. Χειρουργός Ουρολόγος Ανδρολόγος Θεσσαλονίκη