Εκτύπωση αυτής της σελίδας

Λαπαροσκοπική & Ρομποτικά υποβοηθούμενη Ριζική Προστατεκτομή

Ο καρκίνος του προστάτη είναι σήμερα ο συχνότερος καρκίνος του άνδρα μετά τον καρκίνο του δέρματος. Στη Χώρα μας η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του προστάτη φαίνεται να αυξάνεται, ενώ η ηλικία της πρώτης διάγνωσης μειώνεται. Η μέτρηση του καρκινικού δείκτη PSA στους άνδρες μέσης και μεγάλης ηλικίας έχει επιτρέψει τη διάγνωση των περισσότερων όγκων σε πρώιμο στάδιο, όταν ακόμη είναι εντοπισμένοι στο όργανο. Ο συχνότερος ιστολογικός τύπος προστατικού καρκίνου είναι το αδενοκαρκίνωμα (95%) και η διάγνωσή του γίνεται πάντοτε με βιοψία προστάτη είτε διορθική, είτε περινεϊκή. Η χειρουργική αφαίρεση του προστάτη μαζί με τις σπερματοδόχους κύστης αποκαλείται ριζική προστατεκτομή και είναι η θεραπευτική μέθοδος εκλογής σε άνδρες καλής γενικής κατάστασης με μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης.

Η ιστορική πρωτιά της εκτέλεσης διαπεριτοναϊκής λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτομής σημειώθηκε το 1997 και ανήκει στην ομάδα του William Schuessler από το Σαν Αντόνιο των Η.Π.Α. Την ίδια χρονιά ανακοινώθηκε και η πρώτη εξωπεριτοναϊκή λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή από τον Adley Raboy του Πανεπιστημίου Staten Island της Νέας Υόρκης. Ωστόσο, η αρχική εμπειρία, λόγω των σημαντικών τεχνικών δυσκολιών, της αργής εκμάθησης και του μεγάλου χειρουργικού χρόνου (έως και 11 ώρες), συνοδεύτηκε από επιφυλακτικότητα και προβληματισμό. Η Γαλλική Σχολή, με πρωτεργάτες τους Guilloneau (Institut Montsouris, Παρίσι) και Abbou (Πανεπιστήμιο Créteil, Παρίσι), είναι αυτή που στην αυγή του 21ου αιώνα αναζωπύρωσε το ενδιαφέρον για τη διαπεριτοναϊκή λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή εισάγοντας καίριες τεχνικές τροποποιήσεις που απλοποίησαν την επέμβαση και μείωσαν στο μισό τους χειρουργικούς χρόνους. Την ίδια χρονική περίοδο αναδεικνύεται και καθιερώνεται η αμιγώς εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση (EERPE) από το Βέλγο Ουρολόγο Renaud Bollens του Πανεπιστημίου των Βρυξελλών. Η ομάδα του Ινστιτούτου Montsouris υπό τον Gilles Pasticier είναι εκείνη που πιστώνεται την εκτέλεση της πρώτης ρομποτικά υποβοηθούμενης ριζικής προστατεκτομής με το σύστημα DaVinci το 2001. Έκτοτε αμφότερες οι λαπαροσκοπικές και ρομποτικά υποβοηθούμενες τεχνικές έχουν γνωρίσει εκρηκτική διάδοση και αποδοχή, σε βαθμό που σε Η.Π.Α. και Ευρώπη να αντικαταστήσουν το ανοικτό χειρουργείο αποτελώντας πλέον την πρώτη επιλογή στη χειρουργική αντιμετώπιση του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη.

 

Ενδείξεις

Οι ενδείξεις για την εκτέλεση λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής ριζικής προστατεκτομής είναι:

- Καρκίνος κλινικού σταδίου Τ1 & Τ2, δηλαδή περιορισμένος εντός του προστάτη χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις. Ο πυελικός λεμφαδενικός καθαρισμός δεν είναι απαραίτητος, παρά μόνο όταν ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου (Gleason score) είναι 7 και άνω και το αρχικό PSA κάτω από 10 ng/mL. Σημειώνεται ότι στο τελικό χειρουργικό παρασκεύασμα το παθολογοανατομικό στάδιο μπορεί να βρεθεί πιο προχωρημένο (pΤ3) από το κλινικό στάδιο που καθορίστηκε με τη βιοψία.

- Καρκίνος κλινικού σταδίου Τ3, δηλαδή τοπικά προχωρημένος με διήθηση κάψας, αυχένα κύστης ή σπερματοδόχων κύστεων, σε έμπειρα χέρια. Ο πυελικός λεμφαδενικός καθαρισμός είναι επιβεβλημένος και οφείλει να είναι εκτεταμένος διότι έχει θεραπευτικό χαρακτήρα. Σε αυτά τα περιστατικά ο Ουρολόγος θα πρέπει να συζητά εκτενώς με τους ασθενείς την πιθανότητα για πρόσθετα θεραπευτικά μέτρα (ακτινοθεραπεία, ορμονοθεραπεία) μετά τη χειρουργική αφαίρεση του προστάτη.

 

Αντενδείξεις

Στη λαπαροσκοπική και ρομποτική ριζική προστατεκτομή ισχύουν οι πάγιες αντενδείξεις όπως σε κάθε λαπαροσκοπική επέμβαση, δηλαδή εκτεταμένες συμφύσεις λόγω προηγηθεισών χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλιά και σοβαρά καρδιοαναπνευστικά προβλήματα.

Κάθε είδους αντιπηκτική ή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, τα μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη (π.χ. Voltaren, Celebrex κλπ) και ορισμένα συμπληρώματα διατροφής (π.χ. βιταμίνη C/Ε, ginkgo biloba, ginseng, σπαθόχορτο) θα πρέπει προ του χειρουργείου να διακόπτονται και, εφόσον είναι απαραίτητο, να γίνεται υποκατάσταση με ενέσεις ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους.

 

Πλεονεκτήματα

Η λαπαροσκοπική και η ρομποτική ριζική προστατεκτομή είναι καταξιωμένες και ασφαλείς χειρουργικές επεμβάσεις, που τα τελευταία χρόνια έχουν σχεδόν αντικαταστήσει την οπισθοηβική ριζική προστατεκτομή. Τα ογκολογικά αποτελέσματα είναι εξαιρετικά και απολύτως εφάμιλλα με το ανοικτό χειρουργείο. Η απώλεια αίματος και η ανάγκη μεταγγίσεων είναι σημαντικά χαμηλότερες από την ανοικτή επέμβαση, καθώς και η περιεγχειρητική νοσηρότητα. Λόγω του μειωμένου χειρουργικού τραύματος οι ασθενείς πονούν πολύ λιγότερο, το έντερο κινητοποιείται γρήγορα, σιτίζονται άμεσα και εξέρχονται ταχέως από την Κλινική (μετά 1-2 μέρες). Το κοσμητικό αποτέλεσμα είναι σαφώς καλύτερο, λόγω των μικρών τομών, και η περίοδος ανάρρωσης σύντομη (2-3 εβδομάδες).

Η ρομποτική υποβοήθηση με το σύστημα DaVinci διευκολύνει πολύ τον Ουρολόγο διότι παρέχει εξαιρετική τρισδιάστατη εικόνα υψηλής ευκρίνειας, που μένει απόλυτα σταθερή, και αρθρωτά εργαλεία με 7-βαθμούς ελευθερίας. Τα εργαλεία αυτά, που ο χειρουργός κονσόλας χειρίζεται με joystick, ουσιαστικά μιμούνται τις κινήσεις του ανθρώπινου χεριού διευκολύνοντας αφάνταστα την ενδοσωματική ραφή. Από την άλλη πλευρά, το ρομποτικό σύστημα DaVinci δεν είναι παντού διαθέσιμο, είναι ογκώδες - δυσχεραίνοντας τις κινήσεις του βοηθού χειρουργού - και βεβαίως εξαιρετικά ακριβό. Το κόστος απόκτησής του είναι πάνω από 1 εκατομμύριο Ευρώ και το κόστος ετήσιας συντήρησης περί τα 100.000 Ευρώ συνεπαγόμενο πολύ υψηλότερο κόστος νοσηλείας για τον ασθενή σε σύγκριση με τη λαπαροσκοπική επέμβαση.

 

Τεχνικές λεπτομέρειες

Η λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή εκτελείται υπό γενική αναισθησία και γίνεται εξωπεριτοναϊκά, ενώ όταν χρησιμοποιείται ρομποτική υποβοήθηση γίνεται συνήθως διαπεριτοναϊκά. Τυπικά χρησιμοποιούμε 5 οπές εισόδου (ports), μία εκ των οποίων υποδέχεται την κάμερα και οι υπόλοιπες τα εργαλεία του πρώτου χειρουργού και του βοηθού. Στο τέλος της επέμβασης μία από τις πλάγιες οπές επεκτείνεται ελαφρώς, ώστε να μπορέσουμε να αφαιρέσουμε τον προστάτη και τις σπερματοδόχες κύστεις μέσα σε ειδική σακούλα (endobag).

Στην εξωπεριτοναϊκή λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή αρχικά διαστέλλεται με ειδικό μπαλόνι ο εξωπεριτοναϊκός χώρος του Retzius και οπτικοποιείται ο προστάτης. Αν υπάρχει ανάγκη πυελικής λεμφαδενεκτομής, αυτή γίνεται στην αρχή της επέμβασης. Ο αυχένας της κύστης διατέμνεται και ο προστάτης και οι σπερματοδόχες κύστεις ξεχωρίζονται από το έντερο και παρασκευάζονται με κατεύθυνση από πάνω προς τα κάτω μέχρι την ουρήθρα. Μετά την αφαίρεση του προστάτη το κολόβωμα της ουρήθρας συρράπτεται προσεκτικά με τον αυχένα της ουροδόχου κύστης με συνεχή, απορροφήσιμη ραφή ώστε να δημιουργηθεί μια υδατοστεγής, χωρίς τάση αναστόμωση. Τοποθετείται ουροκαθετήρας ο οποίος θα παραμείνει για 5-7 ημέρες. Η λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό, σε έμπειρα χέρια, μπορεί να ολοκληρωθεί μέσα σε 3 ώρες. Στους περισσότερους ασθενείς τίθεται λεπτός σωλήνας παροχέτευσης, ο οποίος απομακρύνεται μετά από 1-2 ημέρες, ενώ σε ορισμένα κέντρα μπορεί επιλεκτικά να μην τεθεί παροχέτευση (tubeless).

 

Επιπλοκές – ανεπιθύμητα συμβάματα

Η επέμβαση είναι ιδιαίτερα ασφαλής και επιπλοκές εμφανίζονται σπάνια. Οι σημαντικότερες περιεγχειρητικές επιπλοκές είναι η αιμορραγία, η διαφυγή ούρων (leakage) από την ουρηθροκυστική αναστόμωση, η μόλυνση του τραύματος, τα θρομβοεμβολικά επεισόδια και σπανιότατα κακώσεις στο έντερο (χρειάζεται επιτόπου συρραφή και πολύ σπάνια εκτροπή κοπράνων). Η ακράτεια των ούρων αποτελεί τη συνηθέστερη μετεχγειρητική επιπλοκή η οποία συνήθως υποχωρεί εντελώς μέσα σε 3-6 μήνες από την επέμβαση. Η ακράτεια στη λαπαροσκοπική επέμβαση είναι πολύ ηπιότερη σε σχέση με τις ανοικτές επεμβάσεις. Τα στενώματα της ουρηθροκυστικής αναστόμωσης και ουρήθρας εμφανίζονται σε ποσοστό μικρότερο του 10% και εκδηλώνονται με δυσχέρεια ούρησης ή επίσχεση. Η στυτική δυσλειτουργία είναι παρούσα σε ποσοστό άνω του 80% των ασθενών μετά την επέμβαση και αρχίζει να βελτιώνεται 6-12 μήνες μετά το χειρουργείο με συνδυασμό ενέσιμης και από του στόματος αγωγή.

Τελευταία άρθρα από τον/την Dr. Ιωάννης Α. Ζούμπος, MD, PhD, FEBU. Χειρουργός Ουρολόγος Ανδρολόγος Θεσσαλονίκη